Link

Stražnja korektivna spondilodeza - metod izbora operativnog tretmana skolioza

Stražnja korektivna spondilodeza - metod izbora operativnog tretmana skolioza

Doc. dr Mirza Bišćević...............................................................1

Prof. dr Farid Ljuca ......................................................................2

Prof. dr Azmi Hamzaoglu...........................................................3

Prof. dr Julius Fernandez...............................................................4

Mr. sci dr Merita Tirić...................................................................5

Dr Barbara Smrke..........................................................................6      

Prof. dr Dragica Smrke..................................................................7

1 Klinika za ortopediju i traumatologiju, KCUS

2 Katedra za fiziologiju, Medicinski fakultet u Tuzli

3 Istanbul Spine Centar, Florence Nightingale Hospital, Sisli, Istanbul, Turska

4 Semmes-Murphey Neurological&Spine Institute, Memphis, TN, USA

5 Klinika za neurologiju, KCUS

6 Klinika za neurohirurgiju, Klinički centar Ljubljana, Slovenija

7 Klinika za traumatologiju, Klinički centar Ljubljana, Slovenija

Kontakt adresa:

Doc. dr Mirza Bišćević

Sažetak:

          Adoloscentne idiopatske skolioze – AIS preko 40° po Cobbu, u pravilu se liječe operativno. Do sada najčešće upotrebljavane korektive spondilodeze su: spondilodeza po Harringtonu (sa kukicama), spondilodeza po Luqe-u (sa sublaminarnim žicama), te prednja korektivna spondilodeza (sa transkorporalnim vijcima). U zadnje vrijeme sve se više popularizira stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima. Cilj ovog rada je prikazati prednosti i nedostatke stražnje spondilodeze kod operativne korekcije skolioza i uporediti je sa ostalim tipovima operativnog tretmana. Dvadesettri pacijenata je uključeno u ovu studiju, prosječne starosti 15 godina (10-32 godine), dominantno ženskog spola. Analizirani su brzina i kvalitet postoperativnog toka kod AIS pacijenta koji su operirani stražnjom korektivniom spondilodezom na Klinici za ortopediju i traumatologiju KCUS-a u zadnje tri godine. Dužina postoperativne hospitalizacije kod pacijenata sa stražnjom korektivnom spondilodezom sa transpedikularnim vijcima iznosila je 7 dana, što je znatno kraće u poređenju sa ostalim metodama. Zapažen znatno brži opći oporavak, povratak u normalne životne tokove, krajnji estetski i funkcionalni rezultat je bio superiorniji, te nije bilo potrebe za revizionim operativnim zahvatima. Zaključak ovog rada jeste da stražnja korektivna spondilideza sa transpedikularnim vijcima kod AIS pacijenata je metoda izbora, ukoliko su ispunjene sve pretpostavke njenog pravilnog izvođenja.

Ključne riječi: skolioza, stražnja spondilodeza, oporavak, transpedikularni vijak, kičma.

The posterior corrective spondylodesis – method of choice of surgical scoliosis treatment

Abstract:

          The adoloscent idiopatic scoliosis – AIS over 40° measured by Cobb, are treated by surgery. Most frequently are used corrective spondylodesis by Harrington (with hooks), by Luqe (with wires), anterior spondylodesis (with transcorporal screws). In last two decades, the posterior corrective spondylodesis by transpedicular screws is popularised. Aim of this work is to present advantages and disadvantages of  posterior corrective spondylodesis of scoliosis. Twentythree patients have been included in this study, awerage age of 15 y. (10-32), mostly female gender. The dinamic and quality of postoperative flow after posterior corrective spondylodesis have been analysed at the AIS patients on the Dept. of orthopedics and traumatology, Clinical centre University of Sarajevo during last three years.  The length of postoperative hospitalisation in the analised group was 7 days, compared with results achieved by other methods. Faster recovery, returning to life activitis, final estetic and functional result were superior, and there was no need for revision surgery. Conclusion of this work is that posteror corrective spondylodesis by transpedicular screws at the AIS patients is method of choice, if all requirements of correct performing of that method are met.

Key words: scoliosis, posterior spondylodesis, recovery, transpedicular screw, spine.

Uvod:

           Skolioza je trodimenzionalna deformacija kičme sa postraničnim otklonom serije pršljenova od srednje linije u frontalnoj ravni i torzionom deformacijom pršljenova, rebara i cijeloga trupa u pravcu apeksa krivine. To je bolest rasta kičme koja ima za posljedicu iskrivljenje kičme, obično nastaje između 10. i 14. godine, u periodu kada dijete najbrže raste i naziva se adolescentna idiopatska skolioza – AIS. Uglavnom su dekstrokonvksne torakalne krivine, praćene sa torakalnom hipokifozom (≤ 20°), a preko 75% skolioza su nepoznatog razloga nastanka (idiopatska, primarna)(1).  Rizici progresije su mlađa dob, ženski spol, dupla kriva, veća kriva, a nastaju 4 puta češće kod djevojčica (2).

             U obradi ovih pacijenata osnov su dobra anamneza (podaci o pojavi menarhe, odnosno aksilarne dlakavosti, ostalih bolesti i deformiteta) i klinički pregled (promatranje svučenog pacijenta sa sve četiri strane, prominencija rebara, asimetrija grudi, balans ramena i zdjelice, dužina i pokretljivost nogu, test preklona za razlikovanje strukturalnih od nestrukturalnih skolioza koji je pozitivan kod krivina ≥7° u 74-100% ispitivača)(Slika 1.). RTG se radi samo kod jasno pozitivnog testa preklona (PA snimci od T1 do S1, profilni snimak po potrebi) uz određivanje stepena zakrivljenosti - Cobbovog ugla i stepena zrelosti ilijakalnih apofiza - Risserovog znaka od 0 do 5 (3). Atipični znaci su sinistrokonveksna torakalna kriva (intramedularna patologija), angularna kriva (neurofibromatoza), Cobb ≥100° (Sy Marfan), hemi ili blok vertebra (kong.skolioza), te je potrebna dodatna dijagnostika kod sekundarnih skolioza.

Slika 1. Klinički izgled pacijentice sa desnom torakalnom skoliozom od 111º.

            Praćenje je najčešći vid liječenja AIS-a i to samo kada je Cobb ugao ≤25° i Risser ≤4 (koštano nezreli)  sa privljatljivim izgledom, odnosno sa Cobb uglom ≤45° i Risser=5 (koštano zreli) i umjerenim deformitetom. Kontrole se rade svakih 4-6 mjeseci kod prve grupe pacijenta (češće kontrole u periodu pubertetskog zamaha rasta) i svakih 1-5 godina kod druge grupe pacijenata Nije dokazano da na tok bolesti utiču: fizikalna terapija, elektrostimulacija, rehabilitacija, balet i sl. (4). Ortoze ne smanjuju krivu već samo spriječavaju dalju progresiju kod 75% pacijenata i koriste se za liječenje idiopatskih skolioza sa Cobb uglom 25°- 40° i dokazanom progresijom (povećanje Cobb-ovog ugla za više od 5° u odnosu na prethodni nalaz). Indikacije za ortozu jesu: najmanje jedna godina preostalog rasta, Cobb ugao 25°-35º, fleksibilan deformitet, podnošenje ortoze, 50% korekcija u ortozi, dok su kontraindikacije  skeletna zrelost, torakalna lordoza, krivina veća od 45°, neprihvatanje nošenja ortoze, gojaznost, kongenitalne skolioze. Pacijenti se žale na teškoće nošenja korzeta u 38-100% slučajeva, a korzet stvara i psihičko opterećenje. Ortoze se trebaju nositi 24 sata dnevno i skidati samo dva puta po 20 minuta radi razgibavanja trupa ili kupanja, sve do završetka rasta (5. stepen Risser-a, odnosno dvije godine nakon menarhe ili pojave aksilarne dlakavosti kod dječaka). Pred kraj rasta mogu se nositi 12-16h dnevno. Najčešće se koristi Boston TLS ortoza, ako je apeks ispod Th8,  rijeđe nočna ortoza u hiperkorekciji (Charleston), a izuzetno rijetko CTLS ortoza (Milwoki), samo ako je apeks iznad Th8 (5,6). Operativni tretman je indiciran kod skeletno nezrelih pacijenata  sa Cobb uglom ≥40 -45°, skeletno zrelih sa torakalnom krivom većom od  50° i lumbalnom većom od 40°. Duple krive se bolje toleriraju, dječaci lakše podnose ovaj deformitet. AIS preko 40° po Cobbu, liječe se operativno – korektivnom spondilodezom. Nekada su to bile straznja spondilodeza  po Harringtonu (sa kukicama), po Luqe-u (sa sublaminarnim žicama), te prednja spondilodeza (sa transkorporalnim vijcima)(7).

             Shodno iskustvima autora i literarnim podacima u zadnjih 15 godina, stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima daje najbolji postoperativni klinički i radiološki rezultat (8,9). Cilj ovog rada je prikazati postoperativni tok kod pacijenata čija je skolioza korigirana uz pomoć transpedikularne fiksacije kičme, te uporediti sa tokom oporavka nakon ostalih vrsta korektivnih spondilodeza.

Materijal i metode:

             Dvadesettri pacijenata kojima je učinjena stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima bili su prosječne starosti 15 godina (10-32 godine), većinom ženskog spola (18:5). Uslovi za uključivanje u studiju bili su: stražnja korektivna spondilodeza transpedikularnim vijcima učinjena zbog AIS na Klinici za ortopediju i traumatologiju KCUS-a u periodu mart 2008 - mart 2011, odsustvo faktora koji bi mogli uticati na mjerene parametre (ostale teže funkcionalne i sistematske bolesti i stanja), kompletnost pisane i slikovne dokumentacije iz koje se mogu dobiti mjereni parametri. Preoperativno, bilo je obavezno učiniti RTG slike u PA projekciji cijele kičme u desnoj i lijevoj laterofleksiji, te trakcioni RTG snimak kako bi se ocijenila fleksibilnost krive (10). Magnetna rezonanca kičmene moždine vršena je radi isključivanja intramedularne patologije (Arnold-Chiari malformacija, tether cord, hidromijelija, diplomijelija i sl.; Slika 2.)(11).

                

Slika 2. MR prikaz tether corda, diplomijelije i hidromijelije, odnosno siringomijelije.

            Operativni zahvati su izvedeni u općoj anesteziji i u abdominalnom dekubitusu, sa stražnjim subperiostalnim pristupom na torakalnu, odnosno lumbalnu kičmu. Kod pacijenata za izraženom rebarnom grbom (Cobb ugao≥70º), uz korekciju deformiteta kičme vršena je i resekcija prominirajućih djelova rebara - torakoplastika. U slučajevima 'tvrđih', tj. nefleksibilnih krivina korištena je halofemoralna trakcija (12), a u slučajevima krivina preko 100 stepeni mjereno po Cobbu ili prisustva intramedularne patologije korištena je i MEP neuromonitorizacija (Slika 3.)(13).

Slika 3. Uredan intraoperativni nalaz provodljivosti motornih puteva kičmene moždine –MEP

Vijci su postavljani 'free hand' metodom, a u najdelikatnijim slučajevima je korišten i mobilni RTG aparat. Korišteni su klasični manervri korekcije: manuelni pritisak, upotreba listeza vijaka, derotacija šipke, serija kompresija i distrakcija, te segmentnih derotacija (14). Najčešće korišteni implantati su bili firme Neurofrance^®, sa svojim poliaksijalnim titanijskim vijcima (Slika 4.).

Slika 4. Transpedikularni vijci se spoje deblom preko kojeg se apliciraju korektivne sile

Postavljana su dva subfascijalna drena, a šavovi su bili produžni (Vicryl) po slojevima (miolema, fascija, potkoža, subkutis i intradermalni sloj). Drenovi su pustani intermiteno, svakih 6 sati po 15 minuta, a odstranjeni nakon što je sekrecija opala na manje od 100 ml/12h, obično treći postoperativni dan. Konci su odstranjivani nakon dvije sedmice.

Rezultati:

              Prosječna starost pacijenata je bila 15,5  godina (10-32), a zakrivljenost skolioze - Cobb ugao 73° (40°-111°). U prosjeku, ukupni operativni i postoperativni gubitak krvi iznostio je 1,6 l (0,2-3,7 l), dužina operacije 4,5 sati (2,5-8 sati), broj instrumentiranih segmenata 11,7 (10-18) i postoperativna hospitalizacija 7 dana (4-14 dana). Prosječan stepen korekcije Cobb ugla je bio 77% (59%-100%), odnosno postoperativni ugao po Cobbu iznosio je 18º (0-36º), ovisno o starosti pacijenta i preoperativnoj zakriljenosti - Cobb uglu. Dan nakon operacije pacijenti su bili sposobni sjediti i hodati, dok za dvije do tri sedmice su bili uključeni u sve životne aktivnosti osim većih naprezanja i bavljenja sportom.  Povratak punim aktivnostima je bio nakon 6,5 mjeseci (3-12 mj.). Klinički rezultat, odnosno subjektivni osječaj izgleda leđa pacijenata bio je pozitivan kod svih pacijenata (mjeren ocjenom 0-5); nije bilo pacijenata sa oslabljenom kardiorespiratornom funkcijom nakon operacije (Slika 5., Tabela 1.), niti je bilo pacijenata kojima je trebala reoperacija.

                                                                                                .                                 

Slika 5. Klinički i RTG nalaz neposredno prije i nakon operacije skolioze od 111º

Tabela 1. Pregled kvantitativnih parametara tretmana skolioze analiziranom metodom

	prosjek	SD	min.	max.
dob pacijenta (godine)	15,5	4,1	10	32
preop. Cobb ugao (°)	73	13	40	111
gubitak krvi (l)	1,6	0,7	0,2	3,7
broj fuzioniranih pršljenova	11,7	1,8	10	18
dužina operacije (sati)	4,5	0,9	2,5	8
postop. hospitalizacija (dana)	7	1,3	4	14
korekcija Cobb ugla (%)	77	11	59	100
postop. ugao po Cobbu (°)	18	2,0	0	36
bez limitiranih aktivnosti (mjeseci)	6,5	1,2	3	12
osjećaj izgleda (ocjena 0-5)	4,6	0,4	3	5

Diskusija i zaključak:

               Ovaj rad je pokazao da su pacijenti kojima je učinjena stražnja korektivna spondilodeza zbog AIS, u pravilu djevojčice u doba pubertetskog razvija ili neposredno nakon toga sa izraženim skolioticnim deformitetom kičme (Cobb ugao 73°). U prosjeku, operativna korekcija tog deformiteta pretpostavljala je boravak u bolnici desetak dana, te operaciju u trajanju oko 4 sata, sa prosječnim gubitkom krvi od 1,6 l i fuziju 12 segmenata kičme.  Pacijenti su bili veoma zadovoljni izgledom kičme, jer je Cobb ugao smanjen za 4 puta, odnosno stepen  zakrivljenosti je sveden ispod mjere koja ukazuje na kliničku vidljivost izraženog deformiteta (18º).  Dan nakon operacije prosječan pacijent je sjedio i hodao, dok za dvije do tri sedmice je bio uključen u pune životne tokove uz izbjegavanje većih tjelesnih naprezanja i sporta. Povratak punim aktivnostima bez ograničenja je bio nakon pola godine, dok nije bilo pacijenata sa oslabljenom kardiorespiratornom funkcijom, niti pacijenata kojima je trebala reoperacija. Intraoperativnih i postoperativnih komplikacija bilo koje vrste nije bilo. Stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima se je pokazala kao metoda koja daje odličan klinički i radiološki rezultat kod pacijenata sa adolescentnom idiopatskom skoliozom, ali i kod drugih tipova skolioza, ukoliko su ispunjene sve pretpostavke njenog pravilnog izvođenja (9,12).

                 Ukoliko poredimo ovu metodu koja koristi transpedikularne vijke sa drugim operativnim metodama, koje su se upotrebljavale ili se jos uvijek upotrebljavaju u liječenju AIS, možemo konstatirati sljedeće. Kod prednje korektivne spondilodeze neophodan je ulazak u toraks, odnosno retroperitoneum, dok kod Harington-ove i Luqe-ove stražnje spondilodeze ulazi se vrhom kukice odnosno provučenom žicom u medularni kanal kičmenog stuba. Posljedica ovoga jeste stvaranje jakih priraslica što čini reoperaciju iznimno teškom i rizičnom. Sa druge strane, postavljanje transpedikularnog vijka ne pretpostavlja otvaranje bilo kakvih tjelesnih šupljina, brže se izvodi,  a vijak prolazi kroz sve tri kolumne koštanog dijela pršljena, te se preko njega mogu primjeniti mnogo veće sile nego preko ostalih implantata koji se ukotvljuju na tankoj laminarnoj kosti ili spongioznom trupu pršljena. Reoperacija nakon stražnje korektivne spondilodeze sa transpedikularnim vijcima je znatno lakša, jer je potrebno samo osloboditi matice na vijcima, ponovno učiniti manuelnu korekciju položaja kičme i oblika debla, te fiksirati u novom, željenom položaju.

                  Nestabilnost konstrukta, mala ili nikakva torakalna kifoza sa posljedično smanjenom lumbalnom lordozom, poznatija kao „flat back“, zatim nemogućnost potpune korekcije i derotacije su bili problemi koji su se javljali pri upotrebi laminarnih, pedikularnih i transferzalnih kukica. Neurološki deficiti i jaka koštana fuzija i gotovo nemoguća revizija su bili nedostaci Luqe-ove metode sa sublaminarnim žicama. Prednje instrumentacije imale su za posljedicu rizičnu reviziju, pucanje implantata u gotovo 30% slučajeva zbog pseudoartroza, dok su spirometrijski parametri plućne funkcije bili smanjeni i dvije godine nakon prednje instrumentacije skolioze (15,16). Razvojem operativne tehnike stražnje korektivne spondilodeze sa transpedikularnim vijcima prevaziđeni su navedeni nedostaci ostalih operativnih metoda.                 

                 Dodatna, odnosno glavna prednost ove metode jeste veoma brz oporavak pacijenta što je i pokazala ova studija. Nakon svega pola godine pacijenti su se vratili svim životnim aktivnostima, a nakon godinu dana ovi pacijenti u pravilu nisu imali nikakvih funkcionalnih ograničenja u životu. Negativna strana ove metode jeste  dugotrajna edukacija za njeno izvođenje. Ova metoda je tehnički zahtjevnija i ima veoma blag uspon na “learning curve”. Međutim, uz adekvatnu obuku i iskustvo tima koji je prakticira, upotrebu kvalitetnih sistema, te kvalitetnu opremu u operacionim salama (C-luk i neuromonitorizacija) prevazilaze se njeni nedostaci. Čak i one indikacije koje su prije bile rezervirane za prednji pristup sada se operiraju ovom metodom. Npr., kod nefleksibilnih skolioza i skolioza preko 90º, kojima je potrebno učiniti „prednje popuštanje“ (resekcije intervertebralnih diskova, prednjeg i stražnjeg longitudinalnog ligamenta), sve se češće popularizira stražnji pristup bez prethodne torakotomije (17-21). To je moguće jer su u zadnje vrijeme usavršene tehnike raznih vrsta osteotomija (PSO, SPO) i vertebralnih resekcija (PVR) koje su učinile prednje popuštanje neportrebnim.

               Torakolumbalne i lumbalne skolioze su se tradicionalno radile sprijeda zbog štednje distalnih lumblnih segmena. Sada, razvojem metoda široke fasektomije, sistema koji omogućuju veliku segmentnu derotaciju pojedinog pršljena i upotrebom brzih freza, straznja korektivna spondilodeza fuzionira isti broj segmenata kao i prednja, sa identičnim radiološkim rezultatom (22).

               Stepen kliničke i radiološke korekcije, brzina oporavka, nepostojanje bilo kakvih ograničenja u životu pacijenta godinu dana nakon ove operacije, te odsustvo bilo kakvih komplikacija jesu više nego dovoljan razlog za uvođenje stražnje korektivne spondilodeze kao zlatnog standarda u liječenju svih deformiteta kičme.

Reference:

1.      Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JC, Danielsson A, Morcuende JA. Adolescent idiopathic scoliosis. Lancet. 2008 May 3;371(9623):1527-37.

2.      Ameri E, Behtash H, Mobini B, Omidi-Kashani F, Momeni B. Radiographic outcome of surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis in males versus females. Scoliosis. 2008 Sep 6;3:12.

3.      Tan KJ, Moe MM, Vaithinathan R, Wong HK. Curve progression in idiopathic scoliosis: follow-up study to skeletal maturity. Spine 2009 Apr 1;34(7):697-700.

4.      Canavese F, Kaelin A. Adolescent idiopathic scoliosis: Indications and efficacy of nonoperative treatment. Indian J Orthop. 2011 Jan;45(1):7-14.

5.      Heary RF, Bono CM, Kumar S. Bracing for scoliosis. Neurosurgery. 2008 Sep;63(3 Suppl):125-30.

6.      Schiller JR, Thakur NA, Eberson CP. Brace management in adolescent idiopathic scoliosis.  Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):670-8. Epub 2009 May 30.

7.      Yadla S, Maltenfort MG, Ratliff JK, Harrop JS. Adult scoliosis surgery outcomes: a systematic review. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E3.

8.      Weiss HR. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) - an indication for surgery? A systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2008;30(10):799-807.

9.      Aronsson DD, Stokes IA. Nonfusion treatment of adolescent idiopathic scoliosis by growth modulation and remodeling. J Pediatr Orthop. 2011 Jan-Feb;31(1):S99-106.

10.  Hamzaoglu A, Talu U, Tezer M, Mirzanli C, Domanic U, Goksan SB. Assessment of curve flexibility in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2005 Jul 15;30(14):1637-42.

11.  Ozturk C, Karadereler S, Ornek I, Enercan M, Ganiyusufoglu K, Hamzaoglu A. The role of routine magnetic resonance imaging in the preoperative evaluation of adolescent idiopathic scoliosis. Int Orthop. 2010 Apr;34(4):543-6. Epub 2009 Jun 9.

12.  Hamzaoglu A, Ozturk C, Aydogan M, Tezer M, Aksu N, Bruno MB. Posterior only pedicle screw instrumentation with intraoperative halo-femoral traction in the surgical treatment of severe scoliosis (>100 degrees). Spine 2008 Apr 20;33(9):979-83.

13.  Pastorelli F, Di Silvestre M, Plasmati R, Michelucci R, Greggi T, Morigi A, Bacchin MR, Bonarelli S, Cioni A, Vommaro F, Fini N, Lolli F, Parisini P. The prevention of neural complications in the surgical treatment of scoliosis: the role of the neurophysiological intraoperative monitoring. Eur Spine J. 2011 Mar 18.

14.  Di Silvestre M, Parisini P, Lolli F, Bakaloudis G. Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine 2007 Jul 1;32(15):1655-61.

15.  Verma K, Lonner BS, Kean KE, Dean LE, Valdevit A. Maximal pulmonary recovery following spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: how do anterior approaches compare? Spine 2011 Feb 4.

16.  Graham EJ, Lenke LG, Lowe TG, Betz RR, Bridwell KH, Kong Y, Blanke K. Prospective pulmonary function evaluation following open thoracotomy for anterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2000 Sep 15;25(18):2319-25.

17.  Good CR, Lenke LG, Bridwell KH, O'Leary PT, Pichelmann MA, Keeler KA, Baldus CR, Koester LA. Can posterior-only surgery provide similar radiographic and clinical results as combined anterior (thoracotomy/thoracoabdominal)/posterior approaches for adult scoliosis? Spine 2010 Jan 15;35(2):210-8.

18.  Davis MA. Posterior spinal fusion versus anterior/posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a decision analysis. Spine 2009 Oct 1;34(21):2318-23.

19.  Dobbs MB, Lenke LG, Kim YJ, Luhmann SJ, Bridwell KH. Anterior/posterior spinal instrumentation versus posterior instrumentation alone for the treatment of adolescent idiopathic scoliotic curves more than 90 degrees. Spine 2006 Sep 15;31(20):2386-91.

20.  Luhmann SJ, Lenke LG, Kim YJ, Bridwell KH, Schootman M. Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 degrees and 100 degrees: is anterior release necessary? Spine 2005 Sep 15;30(18):2061-7.

21.  Betz RR, Shufflebarger H. Anterior versus posterior instrumentation for the correction of thoracic idiopathic scoliosis. Spine 2001 May 1;26(9):1095-100.

22.  Geck MJ, Rinella A, Hawthorne D, Macagno A, Koester L, Sides B, Bridwell K, Lenke L, Shufflebarger H. Comparison of surgical treatment in Lenke 5C adolescent idiopathic scoliosis: anterior dual rod versus posterior pedicle fixation surgery: a comparison of two practices. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Aug 15;34(18):1942-51.