Variations of Femoral Condyle Shapes

Variations of Femoral Condyle Shapes


Mirza Biščević¹, Mujo Hebibović², Dragica Smrke³,

¹ Department of Orthopedics and Traumatology, Clinical Center, University of Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
²  Electrotechnical faculty, Sarajevo, Bosnia and Herzegovina
³ Department of Traumatology, Clinical Center Ljubljana, Slovenia
      ABSTRACT
           Aim. To mathematically approximate the shape of the femoral articulating line and compare radiuses of condylar curves within and between males and females.

         Methods. Ten male and ten female participants were included in the study. Radiuses of medial and lateral condylar curves were calculated from the side view knee X-ray by original mathematical equation.

         Results. Average radiuses of condylar curves were between 4.5 and 1.7 cm medially, and between 3.2 and 1.8 cm laterally, for 0° and 90° flexion contact point respectively. Males had longer curve radiuses of both condyles (P<0.05). Differences turned out to be statistically insignificant after adjusting to body height.

         Conclusion. Even small changes in the joint geometry during lifetime could make a joint susceptible to osteoarthritis or injuries.
Approximatisation of the radiuses of femoral condyle curves is a useful method in anthropometric, radiological and virtual calculations of the knee geometry, and other ellipsoidal structures in human body, like wrist, scull segments, dental arches, etc.

Key words: knee, arch, radius, orthopedics, orthodontics.




INTRODUCTION

The knee is the biggest, most complicated and most incongruent joint in human body. Because the knee is located between the body’s two longest lever-arms, it sustains high forces, and it is susceptible to chronic diseases and injuries¹. Although males sustain harder labor and sports activities, the majority of chronic knee diseases and injuries have strong female bias: knee osteoarthritis (OA), anterior crucial ligament rupture, patellar pain syndrome, iliotibial band friction syndrome, tibial stress fractures². It could be speculated that small alterations in the joint shape during lifelong period could make a knee susceptible to those pathological conditions.
The profile shape of the femoral condyles (Figure 1), between 0° - flexion contact point and 90° - flexion contact point, is commonly described as the ellipsoid curve, so-called “evolventa”. Radiuses of the anterior part of the evolventa are longer in comparison to the radiuses of the posterior part of the evolventa. The line which connects the ends of all the radiuses (centers of all curve segments), so called “evoulta” is letter “J” shaped, and it is smaller than the evolventa³.









Fig. 1. The schematic sagittal view of the knee.

Special curving of the femoral condyles is important for the knee mechanics⁴. The geometry of the articular surfaces can affect the location of the contact points during knee motion and ultimately affect the stabilizing of the knee under compressive loads⁵.
Studies how to define joint surface geometries have been scarce and, consequently, anthropometric studies on joint surfaces have been rather poor. Also, the development of prostheses that more closely resemble the normal joint anatomy has been unsuccessful. Some researches have chosen cones, arches and hemispheres to model joint surfaces, or at most, they have used a polynomial approximation to mimic knee joint surfaces⁶. All those studies of condylar shape, and almost all employed mathematical models of the knee joint are based on 2D (planar) knee joint description.
Aim of this paper was to mathematically approximate the femoral articulating line and calculate the radiuses of medial and lateral condylar curves.



PARTICIPANTS AND METHODS

Participants
Twenty healthy Caucasian participants, ten males and ten females, were included in the study. The participants were consistent sample of volunteers from the student population of the city of Sarajevo. All participants willingly took part in this study and signed an informed consent after the explanation of the test procedure. The study was performed during September 2004 at Department for orthopedic and traumatology, Clinical Center Sarajevo.
Inclusion criteria were: age 20-32 years, non-obese person; body mass index (BMI)<25 kg/m², negative history of right knee injury, complains of pattelofemoral pain symptoms, or neurological or neuromuscular disorders, full range of right knee active motions, and grade 5 of hamstrings and quadriceps muscle force, negative Lachman’s, posterior drawer, varus/valgus, and McMuray’s tests⁷ and absence of any X-ray visible changes of the right knee. The average age of participants was 24.45±4.56 years and there was no statistically significant difference between genders (t-test, P= 0.385)(Table 1).
TABLE 1
AGE (years), HEIGHT (cm) AND BODY MASS (kg) DATA ABOUT PARTICIPANTS

SubjectNo		male					female
	age		height	mass		age		height	mass
1	31		190	88		20		169	61
2	32		187	85		22		175	56
3	24		180	80		29		169	55
4	20		182	71		20		178	59
5	20		180	75		20		176	62
6	23		179	80		20		165	58
7	27		180	81		23		169	59
8	32		176	67		24		168	58
9	24		187	73		26		174	58
10	21		183	81		32		169	58
Mean±SD	25.4±4.8		182±4.3	78±6.5		23.6±4.2		171±4.2	58±2.1

Methods
The side view X-ray of the right knee in extended position was reproduced in real size on the computer digitalized scan (Vidar VXR-12 CCD scanner; 600 dpi, 256 gray levels⁸, CorelDRAW 9^®; Microsoft, Seattle, USA).
The tangents were drawn on the medial and lateral condylar curves at 0º and 90º articular contact points.
The anterior distal part (fourth quadrant) and posterior proximal part (second quadrant) of the femoral condyles are quarters of a circle, with diameters approximately 4 and 2 cm diameters, respectively (Figure 2).

Fig. 2. Femoral condyle contours in sagittal plane divided in quarters.

The “third quadrant”, posterior distal part of the femoral condyles, which articulates with tibia in a range of knee flexion from 0° up to 90°, is quarter of ellipsoidal curve^9,10,11. It is mathematically defined with its wider and narrower diameters A and B respectively (Figure 3).
Fig. 3. Side view knee X-ray with outlined femoral articulating contours and diameters of ellipse, A and B; medially (solid lines) and laterally (dotted lines).


The lines perpendicular to the two neighboring tangents at spots M and N determine the center of the curve (circle, ellipse), and the radius of that curve segment - Rα (Fig. 4).









Fig. 4. Radius of condylar curve - Rα is defined with angle α and diameters of ellipse A, B.

Radiuses - Rα (distances between evolventa and evoluta) were calculated for each 10° segment of the medial and lateral condylar curves.

X_R= [Yα₊₁₀−Yα+tg(90−α)Xα−tg(80−α)Xα₊₁₀]/[tg(90−α)−tg(80−α)],
Y_R= tg(90−α)X_R+Yα−tg(90−α)Xα _,
Xα= A/(1+(B²/(tg α)² A²))^1/2,
Yα= B/(1+(A²(tg α)²/B²))^1/2; α= 0°, 10°, 20°, 30°…90°,
Rα=[(Xα−X_R)²+(Yα−Y_R)²]^1/2_.

Derived equation is based on the calculation of coordinates of ellipse and its tangent contact spot, and intersection spot between lines perpendicular on two neighboring tangents at contact spots¹².
The “Knee Roll” is original software¹³ based on above described equations, and its output is a radius of the condylar curve (Rα) for each 10° segment, from 0° up to 90° articulating point.
The Independent samples t-test (equal variance, normal distribution) was used for the analyses of differences of Rα, Icr and the rolling percentage between males and females, with P=0.05 as a cut off value¹⁴. The Wilcoxon’s non-parametric unimpaired test was employed to confirm results of t-test. The sum of ranks in one group out of 78-132 interval (10, 10 sample) pointed to a difference between the examined groups (P<0.05). The collected data were processed by Microsoft Excel^® (Microsoft, Seattle, USA) software.

















RESULTS

When analyzing medial and lateral condylar curve radiuses - Rα, from 0° to 90° flexion contact point, it has to be noticed that the all radiuses reduce. Otherwise, the anterior part of femoral condyles is less curved than the posterior.
The average radiuses of the medial condylar curve decrease from 45 mm, at 0° flexion contact point, to 17 mm, at 90° flexion contact point (Table 2).
                                                                 TABLE 2
RADIUSES OF MEDIAL CONDYLAR CURVE – Rα, FOR MALES AND FEMALES

Knee angle	male	female	male&female	P*	sum of male ranks**
0°	46.2±8.8	44.4±5.1	45.3±6.7	0.590	98
10°	42.2±6.6	41.3±4.2	41.7±5.3	0.729	96
20°	36.1±3.8	36.3±3.0	36.2±3.3	0.884	105
30°	30.2±2.2	31.1±2.4	30.7±2.2	0.364	118
40°	25.3±2.1	26.6±2.5	26.0±2.3	0.212	122
50°	21.7±2.5	23.2±2.6	22.4±2.6	0.227	129
60°	19.2±2.8	20.7±2.8	19.9±2.8	0.250	119
70°	17.7±3.0	19.1±2.8	18.4±2.8	0.279	117
80°	17.0±3.0	18.4±2.8	17.7±2.9	0.296	118
90°	16.5±2.9	17.8±2.7	17.2±2.8	0.293	118

* probability P<0.05 (Independent Samples Test with two tailed distribution)
** sum of ranks in male group for medial condyle (Wilcoxon's test) out of 78-132 interval

In the same interval, the average radiuses of the lateral condylar curve decrease from 31 mm to 18 mm (Table 3). This implies more round shape of lateral condyle in comparison to the medial condyle.





                                                             TABLE 3
RADIUSES OF LATERAL CONDYLAR CURVE – Rα, FOR MALES AND FEMALES

Knee angle	male	female	male&female	P*	sum of male ranks**
0°	31.7±2.6	30.7±7.1	31.2±5.1	0.691	109
10°	30.6±2.3	29.3±5.3	29.9±3.9	0.463	131
20°	28.9±1.8	27.0±2.9	27.9±2.5	0.101	120
30°	26.7±1.6	24.5±2.4	25.6±1.7	0.117	129
40°	24.7±1.9	22.3±1.3	23.5±1.9	0.070	130
50°	22.9±2.2	20.6±2.0	21.7±2.3	0.070	131
60°	21.5±2.4	19.2±2.5	20.3±2.6	0.051	132
70°	20.6±2.6	18.3±2.8	19.4±2.8	0.074	132
80°	20.1±2.7	17.8±2.9	19.0±2.9	0.088	121
90°	19.5±2.6	17.3±2.8	18.4±2.8	0.089	121

* probability P<0.05 (Independent Samples Test with two tailed distribution)
** sum of ranks in male group for lateral condyle (Wilcoxon's test) out of 78-132 interval

Males have significantly bigger femoral condyles and radiuses of its condylar curves in comparison to females (P<0.05). The differences turned out to be statistically insignificant after adjusting to body height (Table 2, 3). That insignificance was very close to the borderline P-value 0.05 on the lateral condyle for segments 40°-70°.
More elliptic medial condyle is bigger, with average dimensions of wider and narrower diameter (A and B) 33 and 24 mm, respectively (Figure 5).

Fig. 5. Elliptic medial, and more round lateral condyle with average A and B diameters.
DISCUSSION

This study has found out that average radiuses of the medial condylar curve, from 0° to 90° flexion contact point, are longer and decrease by more than 2.5 times in comparison to the lateral curve radiuses which decrease less than a half time in the same interval. Otherwise, the medial condyle is bigger and much more oval than the lateral. Similar results were reported by other authors who measured radiuses of the condylar curves^9,10.
Gender differences in radiuses of the condylar curves were noted, as well. Male condyles and their radiuses were larger, but that difference became insignificant for both condyles after adjusting to body height. A relative high deviation of Rα within each segment, approximately a seventh of Rα, even after adjusting to body height, points out that the shape of the condylar curves is probably not equal within or between the examined groups. If the examined groups had been larger, it could have been expected that the radiuses of the condylar curves differed significantly.
Anatomy, shape and structure of joint bodies are base for all biomechanical researches. In equilibrium, shape is result of function and it can help as a model in deductive-analytical analyzing of function and clinical consequences. For instance, the geometry of the articulating contact points, and radiuses of condylar curves determine anatomical center of joint motion. If joint center is infinitesimally far from joint contact surface (Rα=∞), there is pure sliding joint motion. If the center of joint motion lies on the surface of the moving limb (Rα=0), there is rolling contact, a condition in which there is no sliding and, therefore, minimum friction losses or wear¹⁵. Significantly more sliding and arthritis occur at extension contact area¹, where curve diameters are longer. Different shapes of condylar curves could be one of, at least theoretical, explanations for strong medial side bias in knee OA.
The shape of knee condyles has been studied comprehensively in relation to osteoarthritis (OA) etiology and treatment. The relation between joint shape and OA has not been fully elucidated and few empirical data exist. It is well accepted that an alteration in joint shape occurs as a result of OA. Indeed, one feature of the original Kellgren and Lawrence OA scoring system was an alteration in bony contours at X ray. It has also been hypothesized that joint shape, influencing joint biomechanics, could increase the risk of OA. Bone remodeling and altering of joint shape have a role in the etiology of OA¹⁶. Yoshioka¹⁷ has studied the shape of distal femur and noted a large natural variation in shapes that could be involved in the genesis of the knee OA. More recently, Cooke¹⁸ has presented evidence that varus and valgus deformities can result from the shape of distal femur and proximal tibia that precede any OA change and have suggested that such deformities may be risk factors for knee OA. It has been also suggested that bone remodeling may be a response to OA in an attempt at joint repair and stabilization forming a „negative feed back“, that could slow the progress of OA. This is supported by the observation that marginal osteophytes decrease varus-valgus instabilities¹⁸ and may also decrease anterior-posterior translation.
In paleopathologic comparative analysis, Shepstone²⁰ has related the shape of medial condyle to knee OA.
The group with eburnated medial condyles had relatively broader condyles (especially the medial condyle), a narrower intercondylar notch with a more medial rather than lateral, anterior twist, a straighter and less concave lateral edge to the lateral condyle and a more symmetric patellar groove
. The shape of the distal femur may, therefore be very pertinent in etiology of knee OA. To the best of our knowledge, a quantitative analysis of the shape of the distal femur (rather then an analysis of individual morphological measurement) has not been conducted with respect to knee OA.
It is not known what has early happened, primary knee OA or mechanical disorder. The fact is that in OA biomechanical relations are compromised, and one makes other worse.                The method described in this research could be employed in analyzing of arthritic, eburnated knee condyles, as well, in a manner to compare radiuses of the destructed condyles with the clinical and radiological severity score of the knee OA.
The current study offers the mathematical approximation of the shape of femoral condyles by the original equation for calculating the radiuses of femoral curves. It could be applied in the anthropometric, biomechanical, radiological and virtual calculations of the knee joint geometry.
Comprehensive anthropometric characteristics of the knee are always topical, especially in improving the aloplastic knee constructions, treatment of the knee instability and prevention of knee arthritis. A lack of experimental data needed in the determination of the model system parameters, including the detailed geometry of the articular surfaces, is the main reason why the mathematical knee modelling has not finished as yet. Without complete mathematical knee model is not possible to solve rather common problems of current knee endorpostheses: loosening, wear, abrasion, pitting, fracture, radiolucency, insufficient range of motions⁹.
Additionally, the equation for the Rα calculating can be employed in other anthropometric analyses of the ellipsoidal or parabolic structures in human body, like wrist, segments of scull, dental arches, etc.
In orthodontics, the ellipsoidal shape of palatinal and dental arches enables anthropometric analyses of dental arches curving (Lundstrom, Moyers), gnatometric analyses of jaw deformities and malocclusions²¹. It can be used in the design of fixed and removable orthodontic appliances^22,23, as well.
Limitations of this study could be a relatively small number of participants and the way of data collection. But, in spite of the mentioned limitations, curve delineation is an approximation accurate only to 1-2 mm¹⁰.
The exact numerical descriptions of the femoral condyle shapes from this study could be helpful in describing mathematical knee models, designing knee endoprostheses, and developing commercial motion analyzing systems.






















REFERENCES

1. FRANKEL, V.H., A.H. BURSTEIN, D.B. BROOKS, J. Bone Joint Surg., 53A (1971) 945.- 2. TAUNTON, J.E., M.B. RYAN, D.B.CLEMENT, D.C. McKENZIE, D.R. LLOYD-SMITH, B.D. ZUMBO, Br. J. Sports Med., 36 (2000) 95.- 3. KRMPOTIĆ, J.: Human anatomy. (Medicinska naklada, Zagreb, 1982).- 4. NORDIN, M., V. FRANKEL: Basic biomechanics of the musculosceletal system. (Lea-Fibiger, Philadelphia, London, 1989).- 5. KAPANDJI, I.A.: The physiology of the joint - lower limb. (Churchil Livingstone, Edinburgh, 1980).- 6. QUINN, T.P., C. D. MOTE Jr., J. Biomech. Eng., 114 (1992) 92.- 7. MAGGE, D..J.: Orthopedic physical assessment. (WB Saunders Company, Philadelphia, 1997).- 8. VROOMAN, H.A., E.R. VALSTAR, G.J. BRAND, D.R. ADMIRAAL, P..M. ROZING, J.H. REIBER, J. Biomech., 31 (1998) 491.- 9. ZOGHI, M., M.S. HEFZY, K.C. FU, W.T. JACKSON, Proc. Inst. Mech. Eng., 206 (1992) 147.- 10. ELIAS, S.G., M.A. FREEMAN, E.A. GOKCAY, Clin. Orthop., 260 (1990) 98.- 11. HOLLMAN, J.H., R.H. DEUSINGER, L.R. VAN DILLEN, J.M. MATTHEW, Clin. Orthop., 413 (2003) 208.- 12. BIŠČEVIĆ, M., D. SMRKE, Z. HADŽIAHMETOVIĆ, I. GAVRANKAPETANOVIĆ, Videographic analysis of male and female knee kinematics. (23^rd Triennal World SICOT/SIROT Congress, Istanbul 2005).- 13. BIŠČEVIĆ, M., D. TOMIĆ, V. STARC, D. SMRKE, Croat. Med. J., 46 (2005) 253.- 14. NORMAN, G.R., D.L. STEINER: PDQ Statistics. (Mosby, St Louis, 1999).- 15. FORD, K.R., G.D. MYER, T.E. HEWETT, Med. Sci. Sports Exerc., 35 (2003) 1745.- 16. HOCHBERG, M.C., M. LETHBRIDGE-CEJKU, J.D. TOBIN, Osteoarthritis Cartilage, 12 (2004) 45.- 17. YOSHIOKA, Y., D. SIU, T.D. COOKE, J. Bone Joint Surg. Am., 69 (1987) 873.- 18. COOKE, D., A. SCUDAMORE, J. LI, U. WYSS, T. BRAIANT, P. COSTIGAM, Osteoarthritis cartilage, 5 (1997) 39.- 19. POTTENGER, L.A., F.M. PHILLIPS, L.F. DRAGANICH, Arthritis Rheum., 33 (1990) 853.- 20. SHEPSTONE, L., J. ROGERS, J. KIRWAN, B. SILVERMAN, Ann. Rheum. Dis., 58 (1999) 72.- 21. PROFFIT, W.R: Contemporary Orthodontics. (Mosby, Philadelphia, 1993).- 22. WILLIAMS, J.K., P.A. COOK, K.G. ISAACSON, A.R. THOM: Fixed orthodontic appliances. (Wright, London, 1995).- 23. ISAACSON, K.G., J.D. MUIR, R.T. REED: Removable orthodontic appliances. (Wright, London, 2002).

CORRESPONDING AUTHOR’S ADDRESS

1. Smrke

Department of Traumatology, Clinical Center Ljubljana,
1000 Ljubljana
Slovenia
e-mail:

The Radiological Estimation of Vertebral Body Volumes on the Thoracic and Lumbal Spine

 The Radiological Estimation of Vertebral Body Volumes on the Thoracic and Lumbal Spine

Radiological Estimation of Vertebral Body Volumes

original research paper


Mirza Bišćević¹, Šejla Bišćević², Farid Ljuca³, Azmi Hamzaoglu⁴, Ferid Krupić⁵, Barbara UR Smrke⁶, and Dragica Smrke⁷.

¹ Department of Orthopedics and Traumatology, Clinical Center, University of Sarajevo, Bosnia and Herzegovina,
² Clinical center University of Sarajevo, Bosnia and Herzegovina,
³ Medical faculty, University of Tuzla, Bosnia and Herzegovina,
⁴ Istanbul Spine Center, Florence Nightingale Hospital, Turkey,
⁵ Dept. of Orthopaedics, Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Sweden,

⁶ Department of Neurosurgery, Clinical Center Ljubljana, Slovenia,
⁷ Department of Traumatology, Clinical Center Ljubljana, Slovenia.
Abstract

           The aim of this work is to radiologicaly estimate the width, height and depth of bodies of thoracic and lumbal vertebras. Charts of one hundred and seventeen patients with implanted internal fixateur on the thoracic and lumbal spine, between 01.01.2008. and 31.3.2010. at the Department of Orthopedics and Traumatology - Clinical centre Sarajevo, were retrieved, and only 14 patients, with totally 46 vetrtebras have meet including criteria (clearly visible measured structures on X-ray and CT scans, and data about implants dimensions). Digitalized anteroposterior and laterolateral X ray, and transversal and sagital CT scans were basic inputs for measurement of height, width and depth of the vertebral body - CH, CW, CD. The correction of enlargement on X-ray pictures was performed according to known dimensions of implants and the length scale on CT scans. Enlargement of those parameters, from T1 to L5 spine level was from 60 to 100%, except the stagnation in the mid-thoracic region, and decreasing of corporal depth on the L5 vertebra (CD/L5), in comparison to the fourth vertebra (CD/L4). The clinical importance of this work is in estimation and comparison of dimensions of vertebral bodies measured on X ray and CT scans, as the basic inputs during surgical procedures of vertebroplasty and anterior spondilodesis.

Key words: spine, vertebra, body, volume, dimensions, vertebroplasty.




Introduction

The main function of the spine is its weight-bearing function. The spine column is consisted of 24 mobile and 9 immobile segments - vertebras. Generally, thoracic and lumbal vertebra have common anatomical characteristics. The anterior, massive cylindrical part, the vertebral body or corpus has an oval shape on the trans-section. The vertebral body is a structure which carries about 80% of body weight, the rest 20% of body weight is carried by the posterior parts of the vertebra. When a vertebral body is weakened by some pathological process, it cannot withstand to the usual gravitational pressures in everyday activities. Most common pathological spine fractures are compressive fractures of thoracolumbal vertebras of geriatric patients. Considering the fact that the geriatric population often has numerous comorbidities, weakened bone quality, and that instrumented spondylodeses have increased surgical risk, minimally invasive procedures are treatments of the choice for the described fractures. Principe of the minimally invasive treatment of compressive spine fractures is to inject bone cement percutaneusly into the collapsed vertebral body through transpediculary placed canals, under the X-ray control (Fig. 1.). After this ambulatory procedure, a patient has prompt lack of pain, full mobility; risks of surgery are lower than one promile¹.

Fig. 1. Percutaneus instillation of bone cement into the collapsed vertebral body- vertebroplasty.
During percutaneus augmentation procedures, and anterior spine instrumentation, the vertebral body width, height and depth (CW, CH, CD), and consecutively volume of the vertebral body are particularly important parameters, like on Fig. 2., and Fig. 3.
Variations in vertebral body volume are important for estimation of optimal volume of bone cement during performing vertebroplasty procedures - usually, tree to six milliliters of bone cement is needed. Pre and posttraumatic volume of vertebral body are the referent values to avoid leak of cement to a minimum. In Table 1. average volumes of vertebral corps are presented^2,3.

TABLE 1.
ESTIMATIONS OF VERTEBRAL BODY VOLUMES IN MILILITERS.

	theoreticvolume (ml)	filling volume(ml)	50% compressedprimary volume (ml)
C5	7,2	3,6	1,8
T9	15,3	7,65	3,8
L3	22,4	11,2	5,6

For a spinal surgeon, shape, dimensions and internal structure are the most important morphometric characteristics of one vertebra, and X-ray and CT scanning are methods for their estimations.
The aim of this work is to measure the depth, width and height of thoracic and lumbal vertebral bodies on X-ray and CT scans, and compare them with referral values.





Patients and methods

Charts of one hundred and seventeen patients with implanted internal fixateur on the thoracic and lumbal spine between 01.01.2008. - 31.3.2010. at the Department of Orthopedics and Traumatology, of the Clinical centre of Sarajevo were retrieved. Only 14 patients, with 46 vertebras and 89 pedicles have had complete documentation (clearly visible measured structures on X-ray and CT scans) - Table 2. The most common indications for posterior stabilization were vertebral fractures, tumor, scoliosis, degenerative disease, spondylodiscitis.
Including criteria were CT scan performed after surgery (mostly because of the postoperative pain due to progression of the disease, repeated trauma, estimating of bone consolidation, new neurological symptoms), and a history chart that contains X-ray and CT scans with clearly visible all measured parameters and transpedicular screws on their whole length on X-ray and CT scans, and data about the type and dimensions of implanted screws. The last including criteria were crucial because we have made corrections of distortion of dimensions according to known dimensions of implants. CT scans have had length scales for additional recheck. This study is ethically acceptable because each postoperative CT scan with its negative effect of irradiation is performed due to a medical indication, not due to this study.

TABLE 2. NUMBER OF ANALYZED VERTEBRAS FROM T1 TO L5 LEVEL (n=46/89).

	T1	T2	T3	T4	T5	T6	T7	T8	T9	T10	T11	T12	L1	L2	L3	L4	L5
vertebras	2	2	1	1	1	1	1	1	1	2	3	3	6	8	5	5	3

Digitalized anteroposterior and laterolateral X-ray, and transversal and sagital CT scans were basic inputs for measurement of vertebral body height, depth and width - CH, CD, CW. The CorelDRAW 9 software was used for visual measurement of CH, CD and CW parameters, analogous to Fig. 2., and Fig. 3.
Fig. 2. Vertebral body depth, width and height - CD, CW, CH, rod diameter - RD, and screw length SL on the X-ray scans after posterior fixation of lumbal spine.

Fig. 3. Transversal and sagital CT scans with vertebral body dimensions - CW, CH, CD and clearly visible transpedicular screws.
Each parameters has got a suffix (r, x, ct), according to its origin (r- for data from referent literature⁴, x - for data measured on X-ray scans, ct - for data measured on CT scans). Correction of values measured on X-ray scans was in average about 20% (ratio between actual length of implants and its length measured on X-ray scans)^2,5,6. Due to a low number of analyzed vertebras - Table 2, comparative statistics were not applicable.
Results

In Table 3. the average results for corporal depth, width and height, with referent values are presented in millimeters (after correction of length distortion). The graphical presentation is on the Fig. 4.

TABLE 3.
CORPORAL DEPTH, HEIGHT AND WIDTH – REFERRAL VALUES, AND VALUES AT X RAY AND CT SCANS (r,x,ct) IN MILIMETERS.

	T1	T2	T3	T4	T5	T6	T7	T8	T9	T10	T11	T12	L1	L2	L3	L4	L5
CD r	19	20	22	23	25	26	26	27	27	28	28	29	30	31	32	33	32
CD x	21	22	22	23	25	29	28	28	29	37	37	37	37	38	37	37	37
CD ct	17	18	20	21	23	24	25	28	29	32	34	35	36	38	35	35	36
CW r	30	30	31	31	32	32	33	34	37	38	41	42	43	45	47	49	50
CW x	29	29	30	31	32	27	27	27	28	32	34	38	34	42	41	44	46
CW ct	36	26	29	32	35	35	42	34	36	41	39	41	47	49	47	48	47
CH r	14	15	16	17	17	17	18	19	20	20	21	22	25	26	27	27	28
CH x	17	17	18	18	19	20	20	19	21	22	23	27	27	28	27	28	29
CH ct	19	20	22	20	20	24	26	21	22	25	26	26	30	30	29	29	30

Fig. 4. Corporal depth (upper part), width (middle part), and height (lower part).













Discussion

Macroscopically, the inside of vertebral corps has a sponge structure, similarly to toast-bred. Majority of vertebral body volume is consisted of venous vessels, as a part of Baxter’s plexus. That plexus is an intra and extra osseous by-pass system without valvulas. It connects the drainage system of lower and upper vena cava, what is the reason for relatively common metastasis of urogenital and colon carcinoma into vertebral bodies¹. The osseous trabeculas are relatively rare, especially on elderly patients.
Data about depth, width, and height of vertebral bodies are necessary in clinical practice during anterior spine instrumentation (transcorporal screw length and cage dimensions). The estimation of vertebral body volumes helps us in vertebraplasties to reduce the risk of cement leak on minimum.
This article has shown that dimensions of thoracic and lumbal vertebral bodies differ significantly. The common characteristic of all measured parameters is their almost linear increment from upper to lower levels of the spine (T1 to L5 vertebra). In average, that increment was from 60 to 100% (table 3.). Analogue on the fig.3, the trendlines of all parameters measured on X-ray and CT scans follow increment of corresponding referent line from T1 to L5. Only in the midthoracic spine, that increment is less pronounced. However, corporal depth of the fifth lumbal vertebra (CD/L5) was lower in comparison to the fourth lumbal vertebra (CD/L4).
General linear increment of measured parameters from upper to lower levels is related to vertical human posture and consecutive gradual increment of the weight bearing from T1 to L5 level. Mentioned exception is mostly evident at the region of the midthoracic spine. That can be explained by the fact that a part of axial weight bearing is transmitted on the rib-sternum construction (mechanical by-pass).
In studies similar to our study, the interpretation of standard X-ray scans can be complicated on many ways^7,8. The CT studies of the lumbal spine have revealed superiority of CT scans over the X-ray scans in the demonstration of artificial vertebral cortex damage^9-15. Differences between referral data and parameters measured in our study are not observed, which confirms validity of our method for the correction of X-ray scanning distortion^16-18. Oscillation of each parameter on X-ray and CT scans can be a consequence of individual variability and relatively low number of analyzed vertebras. As a matter of fact, there is no other way for radiological estimation of corporal dimensions except the described two.
Limitation of this study is a relative low number of analyzed vertebras and low reproducibility. The biggest problem during the study was the absence of high resolutions on CT scans. That was the reason for excluding a great number of charts (103 of 117).
The individual, physiological and pathological variations of each parameter point on the necessity for analyzing of more vertebras. Otherwise, a clinician must be aware that each patient has their absolute dimensions, and that great variations are possible. Those dimensions must be compatible with a local intra-operative status. Ignoring any dissonant measure can lead to serious consequences.
Data in this study has to be on mind as starting values for recalculation due to each noted variation visible on scans. In spite of that, this study has pointed that, if we respect the mentioned limitations of X-ray and CT scanning methods, those two methods are reliable in the clinical practice.







References

1. BIŠĆEVIĆ M, HAMZAOGLU A, LJUCA F, GAVRANKAPETANOVIĆ I, NADAREVIĆ A, REJEC-SMRKE B, SMRKE D, Med Arh, 63 (2009) 234. - 2. BIŠĆEVIĆ Š, Anatomical and radiological characteristics of thoracic and lumbal vertebral arches and its importance in spine surgery (Medical Faculty, Sarajevo, 2010). - 3. BENZEL EC, Spine surgery (Elsevier Churchill Livingstone, 2005). - 4. CANALE ST, Operative orthopedics (Mosby, 2008). - 5. SMRKE D, BIŠČEVIĆ M, Coll Antropol, 31 (2007) 661. - 6. BIŠČEVIĆ M, HEBIBOVIĆ M, SMRKE D, Coll Antropol, 29 (2005) 315. - 7. WEINSTEIN JN, SPARTT KF, SPENGLER D, Spine 5 (1991) 576. – 8. TOHTZ SW, ROGALLA P, TAUPITZ M, PERKA C, WINKLER T, PUTIZER M, Spine, 10 (2010) 285. - 9. FAYAZZI AH, HUGATE RR, PENNYPACKER J, GELB DE, LUDWIG SC, J Spinal Disord Tech., 17(2004) 367. – 10. CASTRO WH, HALM H, JEROSCH J, Spine, 21 (1996) 1320. – 11. BASTAIN L, KNOP C, LANGE U, BLAUTH M, Orthopade, 28 (1999) 693. - 12. KRAG MH, WEAVER DL, BEYNNON BD, Spine, 13 (1988) 27. – 13. MISENHIMER GR, PEEK RD, WILTSE LL, Spine, 14 (1989) 367. – 14. YOO JU, GAHANYEM A, PETERSILGE C, Spine, 22 (1997) 2668. – 15. CINOTTI G, GUMINA S, RIPANI M, Spine, 24 (1999) 114. – 16. SUK SI, LEE CK, CHUNG SS, Spine, 19 (1994) 419. – 17. LIJENQVIST UR, LINK TM, HALM HF, Spine, 25 (2000) 1247. - 18. PANJABI MM, TAKATA K, GOEL V, Spine, 16 (1991) 888.

Corresponding author’s address

1. Smrke

Department of Traumatology, Clinical Center Ljubljana,
Zaloška 4
1000 Ljubljana
Slovenia





RADIOLOŠKO ODREDJIVANJE VOLUMENA TRUPOVA GRUDINIH I SLABINSKIH KRALJEŽAKA

SAŽETAK:

           Cilj ovog rada je radiološki izmjeriti širinu, dubinu i visinu trupova grudinih i slabinskih kralježaka. Sakupljenii su podaci o 117 pacijenta kojima je implantiran unutarnji fiksator na grudnu ili slabinsku kralježnicu, i to u periodu 01.01.2008. - 31.3.2010. na Klinici za ortopediju i traumatologiju u Sarajevu. Uključujuće kriterije (jasno vidljive mjerene strukture na RTG i CT snimcima, podaci o dimenzijama implantata) je ispunilo 14 pacijenata, sa ukupno 46 instrumentiranih kralježaka. Digitalizirani anteroposteriorni i laterolateralni RTG snimci, te transferzalni i sagitalni CT scan-ovi bili su osnova za mjerenje visine, dubine i širine trupa kralješka - CH, CD, CW. Na osnovu poznatih dimenzija vijaka i dužinske skale na CT scanovima vršila se je korekcija uvećanja na RTG snimcima. Povećanje svih mjerenih parametara, idući od T1 do L5 kralješka iznosilo je 60 do 100%, osim stagniranja porasta u srednjem grudnom području, i smanjenju dubine trupa L4 (CD/L4) u odnosu na L5 kralježak (CD/L5). Klinički značaj ovog rada jeste u odredjivanju i komparaciji dimenzija trupova kralježaka mjerenih RTG i CT metodom, kao osnovnih parametara pri izvodjenju operativnih procedura vertebroplastike i prednje spondilodeze.


Ključne riječi: kralježnica, kralježak, trup, volumen, dimenzije, vertebroplastika.

STATUT UDRUŽENJA LJEKARA ZA NEFROLOGIJU, DIJALIZU I TRANSPLANTACIJU BUBREGA U BOSNI HERCEGOVINI

Na sjednici Skupštine Udruženja održane u Sarajevu 4.02 2011. usvojene su izmjene i dopune Statuta,te na osnovu istih odlučeno da se napravi prečiščeni tekst Statuta Udruženja koji sa usvojenim izmjenama sada glasi


STATUT
UDRUŽENJA LJEKARA ZA NEFROLOGIJU, DIJALIZU
I TRANSPLANTACIJU BUBREGA U BOSNI HERCEGOVINI


I Osnovne odredbe

Član 1.

Udruženje ljekara za nefrologiju , dijalizu i transplantaciju bubrega u Bosni i Hercegovini (u daljem tekstu: Udruženje) je udruženje koje je osnovano Zajedničkim sporazumom članova Udruženja usvojenim na Osnivačkoj skupštini Udruženja održanoj dana 14.06.2002. godine, u skladu sa Zakonom o udruženjima i fondacijama Bosne i Hercegovine.

Član 2.

Udruženje je dobrovoljna organizacija stručnjaka koji se bave nefrologijom, dijalizom i transplantacijom bubrega. Udruženje se osniva kao stručno udruženje ljekara radi djelovanja na unapređenju i popularizaciji medicinskih nauka, a kroz unapređenje rada nefroloških disciplina, javnog istupanja , organizovanja stručnih sastanaka i rasprava, seminara simpozijuma, kongresa kao i uspostavljanje odnosa sa odgovarajućim ljekarskim organizacijama u drugim zemljama.

Član 3.

Udruženje stiče svojstvo pravnog lica upisom u registar koji vodi Ministarstvo pravde BiH.

Član 4.

Ovim statutom, u skladu sa Zakonom uređuje se:

• puni i skraćeni naziv Udruženja i sjedište Udruženja
• ciljevi Udruženja
• postupak za primanje i isključivanje članova Udruženja
• organi Udruženja
• pravila za osnivanje, korištenje i raspolaganje srerdstvima Udruženja i nadzor nad korištenjem tih sredstava
• javnost rada
• postupak za izmjenu i dopunu Statuta i donošenje drugih opštih akata
• zastupanje Udruženja
• uslovi i postupak za pripajanje, razdvajanje, transformaciju ili prestanak rada Udruženja
• postupak za raspolaganje imovinom i drugim sredstvima u slučaju raspuštanja ili prestanka rada Udruženja
• druga pitanja od značaja za organizaciju i djelovanje Udruženja

II- Naziv i sjedište Udruženja

Član 5.

Puni naziv Udruženja je:

UDRUŽENJE LJEKARA ZA NEFROLOGIJU,
DIJALIZU I TRANSPLANTACIJU BUBREGA
U BOSNI I HERCEGOVINI

UDRUGA LIJEČNIKA ZA NEFROLOGIJU,
DIJALIZU I TRANSPLANTACIJU BUBREGA
U BOSNI I HERCEGOVINI

УДРУЖЕЊЕ ЉЕКАРА ЗА НЕФРОЛОГИЈУ,
ДИЈАЛИЗУ И ТРАНСПЛАНТАЦИЈУ БУБРЕГА
У БОСНИ И ХЕРЦЕГОВИНИ

Puni naziv Udruženja službeno se koristi na latinici i ćirilici.

Član 6.

Sjedište Udruženja je u Sarajevu sa adresom _ Bolnička 25___________________________.
Odluku o sjedištu udruženja donosi Skupština Udruženja, vodeći računa o optimalnim uvjetima funkcionalnosti udruženja. Mjesto udruženja je u pravilu vezano za mjesto rada predsjednika udruženja, ukoliko je to u jednom od kliničkih centara.
Prilikom donošenja odluke o promjeni mjesta sjedišta Udruženja Skupština je obavezna voditi računa o ravnomjernoj zastupljenosti svih dijelova BiH, vodeći računa o funkcionalnosti Udruženja s određenim sjedištem.
Član 7.
Udruženje ima svoj znak.
Znak Udruženja je amblem, koji predstavlja dva bubrega sa nefronom u sredini oko kojih je u tri koncentrična kruga upisan naziv udruženja.
III- Ciljevi Udruženja
Član 8.
Udruženje je osnovano radi ostvarivanja zajedničkih interesa članova Udruženja, bez namjere sticanja profita.
Osnovni ciljevi Udruženja su:

• promoviranje legalnih interesa članova Udruženja,
• praćenje razvoja i dostignuća medicinskih i srodnih nauka i upoznavanje članova s tim dostignućima u cilju unapređivanja njihovih znanja i osposobljavanja,
• stvaranja materijalnih uslova za naučno-istraživački rad na području Nefrologije, dijalize i trasplantacije bubrega,
• razvijanje etičke svijesti- morala, odgovornosti i svijesti članova udruženja u skladu sa kodeksom etike zdravstvenih radnika Bosne i Hercegovine koji će biti donešen,
• stalna saradnja sa odgovarajućim stručnim organizacijama i institucijama u Evropi i Svijetu, kao i sa Svjetskom asocijacijom ljekarskih udruženja,
• informisanje članova Udruženja i cijele javnosti o razvoju medicinske naučne misli, - saradnja sa istim udruženjim a van Bosne i Hercegovine,
• podsticanje saradnje radi stručnog usavršavanja članova Udruženja, organizovanje konferencija, savjetovanja, seminara i drugih oblika stručnog usavršavanja,
• ostvarivanje saradnje sa drugim srodnim asocijacijama, kao i sa javnim autoritetima i institucijama i drugim specijalizovanim udruženjima u zemlji i inozemstvu,
• ostvarivanje drugih zajedničkih interesa članova Udruženja, u skladu sa ovim Statutom.

Član 9.
Utvrđene ciljeve Udruženje ostvaruje na način određen zakonom, ovim Statutom i drugim opštim aktima Udruženja.
U ostvarivanju svojih ciljeva Udruženje se neće uključivati u predizborne kampanje niti će prikupljati sredstva za kandidate ili financsiranje političkih stranaka.
Udruženje može imati svoje organizacione jedinice kao što su podružnice, ogranci ili klubovi o čijem osnovanju odlučuje Skupština Udruženja nadpolovičnom većinom svih članova Udruženja.
Udruženje se može udruživati u saveze ili pripojiti, razdvojiti ili transformisati samo u drugo udruženje o čemu odlučuje Skupština Udruženja na način utvrđen ovim Statutom.


Član 10.
Članstvo u Udruženju je dobrovoljno.
Osnivaći Udrženja stiču svojstvo člana Udruzenja danom registracije istog u nadležnom registru.
Svojstvo član Udruženja mogu steči fizička lica pod uvijetima i na način utvrđen ovim Statutom.
Član društva može postati svaki ljekar koji se bavi nefrologijom, dijalizom i/ili transplantacijom bubrega na teritoriji Bosne I Hercegovina.
Članovi Udruženja mogu postati i drugi građani Bosne i Hercegovine kao i strani državljani koji se bave navedenom problematikom, odnosno koji su za istu profesionalno vezani.
Procedura za sticanje svojstvo člana Udruženja pokreče se podnošenjem zahtjeva za primanje u članstvo Udruženja u skladu sa članom 12 ovog Statuta.
Skupština Udruženja odlučuje o prijemu novih članova u skladu sa članom 13 (član 14 u osnovnom tekstu Statuta) ovog Statuta.
Član 11.
Počasni član Udruženja može postati ljekar bez obzira na mjesto rada i boravka, dakle iz cijelog Svijeta, koji je osobito zaslužan za rad Udruženje ili za razvoj medicinske ili slične naučne discipline. Odluku o dodjeljivanju počasnog članstva donosi Skupština Udruženja.
Predsjednik Skupštine Udruženja izdaje počasnom čplanu Diplomu o počasnom članstvu u pravilu na Kongresu ili svečanom zasjedanju Udruženja.
Član 12.
Zahtjev za primanje u članstvo Udruženja podnosi se na adresu Udruženja.
Zahtjev za primanje u članstvo mora sadržavati osnovne podatke o podnosiocu Zahtjeva, (kao što je ime i prezime, stručna sprema, zanimanje, adresa na koju prima pismena) kao i njegove kontakt detalje (kao sto su broj fiksnog i/ili mobilnog telefona, broj faksa, email adresa).
Član 13.
Odluku o prijemu novog člana Udruženja donosi Skupština Udruženja, na prijedlog predsjednika Skupštine.
Protiv odluke Skupštine, u roku od 30 dana, može se izjaviti prigovor Skupštini čija odluka, donesena po prigovoru, je konačna.

Član 14.
Lica iz člana 10, stav 3 i 4 ovog Statuta stiče svojstvo člana Udruženja nakon što je njegov/njen zahtjev prihvačen od strane Skupštine i nakon što novi član potpiše izjavu/pristupnicu o prihvatanju ciljeva i Statuta Udruženja, nakon čega će mu biti izdata članska karta Udruženja.
Udruženje vodi registar svojih članova i redovno bilježi promjene koje se tiču pristupanja, istupanja ili isključenja člana Udruženja.
Član 15.
Članstvo u Udruženju prestaju:

• istupanjem člana
• isključenjem člana, na osnovu odluke Suda časti Sabora ljekara Bosne i Hercegovine.

Član 16.
Svaki član Udruženja može istupiti iz Udruženja do 31. decembra tekuće kalendarske godine, na osnovu pismene izjave o istupanju koju dostavlja Skupštini Udruženja najkasnije tri mjeseca prije istupanja.
Kao dan prestanka članstva smatrat će se 31. decembar tekuće godine.
Član 17.
Član Udruženja koji grubo krši Statut Udruženja, ne izvršava svoje obaveze prema Udruženju, ili svojim postupcima nanosi štetu Udruženju, ili narušava ugled Udruženja, može biti isključen iz Udruženja.
Prije donošenja odluke o isključenju, član Udruženja mora biti obavješten o prijedlogu za isključenje, kao i razlozima zbog kojih se predlaže isključenje. Članu Udruženja se mora ostaviti razuman rok za izjašnjenje o pokrenutom prijedlogu za isključenje iz Udruženja.
Prijedlog za isključenje člana može podnijeti svaki član Udruženja.
Odluku o isključenju člana donosi Skupština Udruženja.
Protiv odluke Skuštine, u roku od 30 dana, može se izjaviti prigovor Skupštini Udruženja, koja će preispitati svoju odluku i čija odluka donesena po prigovoru je konačna.
Član 18.
Član Udruženja koji istupi ili koji je isključen iz Udruženja dužan je izvšiti obaveze prema Udruženju dospijele do dana prestanka članstva.

Član 19.
Skupština udruženja može donijeti opšti akt, kojim će u skladu sa ovim Statutom, bliže urediti način i postupak stupanja u članstvoi prestanak članstva.
Član 20.
Članovi Udruženja imaju slijedeće prava i obaveze:

• da biraju i da budu birani u organe Udruženja
• da aktivno učestvauju u ostvarivanju ciljeva Udruženja
• da budu redovno i blagovremeno obvaještavani o aktivnostim Udruženja
• da sarađuju sa ostalim članovima Udruženja
• da čuvaju i podižu ugled Udruženja
• da uredno plaćaju članarinu i izvršavaju druge preuzete obaveze
• da ostvaruju druga prava i dužnosti utvrđena Statutom i opštim aktima Udruženja

V- Organi Udruženja
Član 21.
Organi Udruženja su:

• Skupština Udruženja
• Predsjednik udruženja
• Sekretar Udruženja

Član 22.
Udruženje može imati i druge organe kao što su komisije Udruženja i Sud časti Udruženja.

Skupština Udruženja
Član 23.
Skupština Udruženja je najviši organ Udruženja, koju čine svi članovi Udruženja.
Skupština Udruženja nadležna je za:

• donošenje Statuta, izmjena i dopuna Statuta i drugih akata određenih Statutom,
• odlučivanje o pripajanju, razdvajanju, transformaciji, raspuštanju i prestanku rada kao i o drugim statusnim promjenama u Udruženju,
• izbor i razrješenje Predsjednika Udruženja i drugih organa Udruženja,
• donosi godišnji Program rada Udruženja i Pravilnik o dodjeljivanju priznanja Udruženja i nagrada Udruženja,
• utvrđuje program izdavanja časopisa Udruženja,
• utvrđuje smjernice za program saradnje sa međunarodnim organizacijama iz oblasti nefrologije, dijalize i transplantacije, te srodnih institucija udruženja,
• razmatranje i odlučivanje o izvještajima koje podnosi Predsjednik Skupštine Udruženja i drugi organi Udruženja,
• skupština odlučuje o članstvu Udruženja.
• bira počasne članove Udruženja na prijedlog članova Udruženja,
• odlučivanje o visini i načinu plačanja članarine,
• odlučuje o raspolaganju imovinom Udruženja,
• odlučivanje o ostalim pitanjima koja nisu stavljena u nadležnost drugih organa Udruženja.

Član 25.
Sjednica Skupštine Udruženje se saziva po potrebi, a najmanje jednom kvartalno.
Skupštinu saziva Predsjednik Udruženja. Prijedlog za održavanje sjednice Skupštine može zahtijevati i najmanje jedna trećina članova Udruženja u kom slučaju je Predsjednik Udruženja dužan sazvati sjednicu Skupštine.
Član 26.
Sjednica Skupštine Udruženja se zakazuje pismenim pozivom koji se dostavlja članovima Udruženja najmanje 15 dana prije dana odrzavanja Skupstine.
Poziv za sjednicu Skupštine se može uputiti poštom ili faksom (ili e-mailom) i isti mora sadržavati predloženi dnevni red sjednice Skupštine. Uz poziv za sjednicu Skupštine se dostavljaju i materijali za dnevni red ukoliko istih ima.
Jedna trećina članova Udruženja može predložiti izmjene i dopune predloženog dnevnog reda sjednice Skupštine najdalje 8 dana prije dana održavanja iste.
O prijedlogu izmjene ili dopune dnevnog reda sjednice Skupštine odlučit će se odmah na početku rada iste prilikom usvajanja predloženog dnevnog reda.
Član 27.
Sjednice Skupštine održavaju se kao redovne ili vanredne sjednice.
Na pozivu za održavanja sjednice Skupštine potrebno je naglasiti za koju vrstu sjednice se poziv upućuje.
Član 28.
Redovne sjednice Skupštine Udruženja održavaju se kvartalno.
Vanredno zasjedanje se može zakazati samo u slijedećim slučajevima:

• na zahtjev Predsjednika Udruženja
• na zahtjev članova Udruženja sa najmanje jednom trećinom glasova koji predlažu sazivanje zbog

• isključenja člana Udruženja,
• izmjena Statuta Udruženja i
• prestanka rada Udruženja.

Član 29.

Svaki član Udruženja, kod odlučivanja na sjednici Skupštine, ima 1 glas.

Svaki član Udruženja, Skupštini može prisustvovati lično ili putem zastupnika, drugog člana Udruženja, na osnovu pismene punomoći za zastupanje.
Jedan član Udruženja na Skupštini, pored sebe , može zastupati najviše još jednog člana Udruženja, na osnovu pismenog ovlaštenja.

Član 29. a

Članovi Udruženja dužni su da prisustvuju sjednicama Skupštine i sastancima kao i da učestvuju u radu i drugim aktivnostima Udruženja u skladu sa pozitivnim zakonskim propisima i internim aktima Udruženja.
Član 30.
Skupština Udruženja ima kvorum za rad ako Skupštini prisustvuje , lično ili putem zastupnika, više od polovine ukupnog broja članova.
Član 31.
Ako na zakazanu sjednicu Skupštine Udruženja, po isteku od jednog sata od zakazanog vremena održavanja sjednice, ne pristupi više od polovine ukupnog broja članova Udruženja, sjednica će se održati ukoliko istoj prisustvuje najmanje jedna trećina ukupnog broja članova Udruženja.
Skupština Udruženja odlučuje većinom glasova prisutnih članova, osim o pitanjima koja se odnose na prijem novih članova i prestanak svojstva člana Udruženja, o kojima se odluke donose dvotrećinskom većinom prisutnih članova.

Član 32.
Bliže odredbe o načinu rada Skupštine , glasanja , odlučivanja , upuućivanja poziva za sjednice, vođenju zapisnika i drugim pitanjima od značaja za rad Skupštine uređuju se Poslovnikom o radu Skupštine.

KONGRES UDRUŽENJA
Član 33.
Kongres saziva Skupština Udruženja zbog široke i opšte debate o najznačajnijim problemima djelatnosti i zdravstvene zaštite u oblasti nefrologije te dijalize i transplantacije bubrega i o drugim pitanjima od znaza rad, položaj i ugled Udruženja, kao i njegove uloge u društvenoj zajednici.
Kongres se u pravilu saziva jedan put u četiri godine, a po potrebi može i ranije, ili kasnije, ukoliko to uslovi dozvoljavaju ili ukoliko se to na Skupštini odluči.
Član 34.
Kongresne teme utvrđuje Skupština Udruženja i bira Kongresni odbor koji vrši poslove oko pripreme i održavanja Kongresa.
Kongresni odbor obrazuje pomoćna tijela koja su neophodna za rad Kongresa. Kongresni odbor, podnosi izvještaj Udruženju o toku priprema Kongresa i po održavanom Kongresu.

Kada Skupština Udruženja prihvati izvještaj Kongresnog odbora, odbori Kongresa se raspuštaju.
Priznanja dodjeljuje Kongres ili Skupština Udruženja.

Član 34 a.
Predsjednik Udruženja ili najmanje jedna trećina članova Udruženja mogu sazvati i sastanak Udruženja.
Sastanak Udruženja se saziva radi raspravljanja o određenim pitanjima Udruženja prije nego što ista budu predložena za dnevni red sjednice Skupštine. Poziv na sastanak Udruženja upućuje se članovima Udruženja na način predviđen članom 26 ovog Statuta i to najkasnije 7 dana prije dana održavanja istog sa naznakom dnevnog reda.



Član 34 b.
Na sastanku se ne mogu donositi odluke vezano za rad Udruženja, ali se Skupštini Udruženja može uputiti izvještaj sa sastanka ukoliko su se na istom zauzeli stavovi koji mogu pomoći Skupštini u radu Udruženja.
Predsjednik Udruženja

Član 35.

Predsjednika Udruženja bira Skupština Udruženja natpolovičnom većinom prisutnih članova na redovnoj Skupštini Udruženja.
Član 36.

Predsjednik Udruženja predstavlja i zastupa Udruženje u zemlji i inostranstvu, provodi odluke, programe i preporuke svjetske asocijacije ljekarskih udruženja za nefrologiju, dijalizu i transplantanciju i Svjetske zdravstvene organizacije kao i Skupštine Udruženja, a naročito:

• priprema sjednice Skupštine Udruženja,
• prati realizaciju finansijskog plana rada Udruženja, i donosi prijedloge odluka o upotrebi sredstava,
• vrši kontrolu zakonitosti finansijskog poslovanja Udruženja,
• predlaže budžet i stara se o izvršenju budžeta Udruženja,
• priprema nacrt Statuta i drugih akata koje donosi Skupština,
• provodi politiku, zaključke i druge odluke koje je donijela Skupština,
• podnosi godišnji i periodičme izvještajeo svom radu Skupštini,
• ostvaruje kontakte sa preduzećima (firmama), ustanovama, institucijama i drugim pravnim i fizičkim licima u cilju obezbjeđenja sponzorstva za aktivnosti Udruženja,
• obavlja druge poslove, predviđene Statutom i aktima Udruženja.

Član 37.

U vršenju svoje nadležnosti Predsjednik Udruženja je ovlašten da vrši kontrolu svih dokumenata koji se odnose na finansijsko poslovanje, ugovora kojima Udruženje preuzima finansijske obaveze, kontrolu stanja na računima Udruženja, kontrolu periodičnih i godišnjih obračuna Udruženja.

O zakonitosti finansijskog poslovanja Udruženja i o svome radu Predsjednik Udruženja izvještava Skupštinu Udruženja najmanje jedanput godišnje.



Član 38.

Predsjednika Udruženja bira i razriješava Skupština Udruženja natpolovičnom većinom prisutnih članova udruženja, na period od 4 godine sa mogućnošću ponovnog izbora. U izuzetnim slučajevima Skupština Udruženja može donijeti odluku o izboru Predsjednika na mandatni period od 2 godine.
Kod izbora Predsjednika Udruženja Skupština je obavezna voditi računa o ravnomjernoj teritorijalnoj zastupnjenosti članova s područja cijele Bosne i Hercegovine.
Član 39.

Predsjednik Udruženja obavlja slijedeće poslove:

• predstavlja i zastupa Udruženje,
• saziva sjednice Skupštine Udruženja i predsjedava sjednicama,
• obavještava javnost o radu Udruženja,
• stara se o zakonitosti rada Udruženja,
• vrši i druge poslove za koje je ovlašten Statutom ili koje mu povjeri Skupština Udruženja.

Sekretar Udruženja

Član 40.

Sekretar Udruženja imenuje se na četiri godine i nakon isteka tog perioda može biti ponovo imenovan.

Udruženje će imenovati sekretara kad se pojavi potreba za njegovim radom, odnosno kad Udruženje bude imalo najmanje 10 članova.

Sekretar Udruženja osigurava realizaciju zadataka Udruženja koji su mu povjereni odlukama Skupštine i obavlja administrativne poslove za Udruženje.

Član 41.

Sekretar Udruženja sa Udruženjem zaključuje ugovor o obavljanju poslova.

Ugovor iz prethodnog stava, u ime Udruženja, zaključuje Predsjednik Udruženja.

Do imenovanja sekretara Udruženja poslove sekretara će obavljati član Udruženja kojeg odredi Predsjednik Udruženja.

Unutrašnja organizacija Udruženja

Član 42.

U okviru Udruženja mogu se obrazovati sekcije po granama specijalnosti i to:
Sekcija za nefrologiju,
Sekcija za dijalizu
Sekcija za transplantaciju bubrega.
Sekcija za hipertenziju.
Uloga sekcija je da unapređuju aktivnosti i ciljeve Udruženja na cijeloj teritoriji Bosne i Hercegovine.

Sekcije izvještavaju Skupštinu o svom radu za tekuću finansijsku godinu kvartalno.

Imovina Udruženja i korištenje i raspolaganje sredstvima Udruženja

Član 43.

Imovinu Udruženja čine: prava, stvari i novac, koje Udruženje stiče u skladu sa Zakonom i ovim Statutom.

Član 44.

Udruženje može sticati prihode iz slijedećih izvora:

• članarine,
• dobrovoljnih priloga i poklona fizičkih i pravnih lica, kako u gotovini tako i u imovinii uslugama,
• ugovora sa javnim institucijama, fizičkim i pravnim licima,
• prihoda od kamata, dividendi, dobiti od kapitala, zakupnina, honorara i sličnih izvora,
• prihoda stečenih kroz ostvarivanje ciljeva i aktivnosti Udruženja, u skladu sa ovim Statutom,
• drugih izvora u skladu sa važećim zakonima.

Član 45.

O sticanu prihoda, korištenju imovine i raspolaganju sredstvima Udruženja odlučuje Predsjednik Udruženja u skladu sa ovim Statutom i opštim aktima Udruženja koje donosi Skupština.



Član 46.

Udruženje je dužno uredno voditi poslovne knjige u skladu sa prihvaćenim računovodstvenim principima i sastavljati finansijske izvještaje, saglasno važećim propisima.

Član 47.

Predsjednik Udruženja je dužan, najmanje jednom godišnje, podnijeti Skupštini Udruženja izvještaj sa podacima o imovini Udruženja, korištenje imovine, prihodima i rashodima Udruženja i drugim pitanjima od značaja za raspolaganje imovinom i za finansijsko poslovanje Udruženja.

Član 48.

Udruženje raspolaže svojom imovinom u skladu sa ovim Statutom i zakonom.

Nadzor nad finansijskim poslovanjem Udruženja vrši Skupština Udruženja.

Član 49.

Lice ovlašteno da potpisuje akte koji se odnose na sticanje i raspolaganje imovinom udruženja i na finansijsko poslovanje je: Predsjednik Udruženja ili drugo lice koje ovlasti Skupština.

Član 50.

Svaki član Udruženja ima pravo da ostvari uvid u poslovne knjige i drugu dokumentaciju u vezi sa imovinom i finansijskim poslovanjem Udruženja.

Ostvarivanje prava iz prethodnog stava dužna je osigurati Skupština, najmanje u roku od 15 dana od dana prijema pisanog zahtjeva člana Udruženja.

Član 51.

Skupština Udruženja može donijeti opšte akte kojima se, u skladu sa ovim Statutom, bliže uređuju pravila za ostvarivanje, korištenje i raspolaganje sredstvima Udruženja i za nadzor nad korištenjem tih sredstava.




Javnost rada

Član 52.

Rad Udruženja je javan.

Javnost rada Udruženja ostvaruje se na način utvrđen zakonom i ovim Statutom.

Član 53.

Organi Udruženja su dužni da ovlaštenim predstavnicima sredstava informisanja učine dostupnim podatke, informacije i isprave koje se odnose na rad Udruženja.

Predstavnici sredstava informisanja imaju pravo da prisustvuju sjednicama organa Udruženja i da izvještavaju o radu tih organa.

Član 54.

Članovi Udruženja imaju pravo da budu redovno informisani o radu Udruženja.
O informisanju članova Udruženja staraju se Predsjednik Udruženja.

Član 55
Izuzetno, opštim akotom koji donosi Skupština može se utvrditi da pojedine informacije, podaci i isprave, predstavljaju poslovnu tajnu. Istim aktom mogu se utvrditi odgovorna lica za korištenje i zaštitu informacija koje imaju karakter poslovne tajne.

Za poslovnu tajnu ne mogu se odrediti podaci koji su javni po zakonu i drugim propisima, kao i podaci o kršenju zakona i drugih propisa.




Statut i drugi opšti akti Udruženja

Izmjene i dopune Statuta

Član 56.

Inicijativu za izmjene i dopune Statuta može podnijeti svaki član Udruženja. Inicijativa se podnosi Skupštini, pismenim putem i sa odgovarajućim obrazloženjem.

Član 57.

Prijedlog za izmjene i dopune Statuta utvrđuje Predsjednik Udruženja. Utvrđeni prijedlog dostavlja se Skupštini Udruženja, pismenim putem i sa odgovarajućim obrazloženjem, najmanje 30 dana prije dana održavanje sjednice Skupštine.

Član 58.

O izmjenama i dopunama Statuta odlučuje Skupština, većinom glasova ukupnog broja članova Udruženja.

Član 59.

Predsjednik Udruženja potpisuje 4 primjerka odluke o izmjenama i dopunama Statuta, koje se smatraju originalima i čuvaju se u arhivi Udruženja.

Opšti akti Udruženja

Član 60.

Pored Statuta, organi Udruženja mogu donositi i druge opšte akte i to:

• odluke,
• pravilnike i
• 
  

Opšti akti Udruženja moraju biti saglasni zakonu i Statutu Udruženja.

Član 61.

Odluke, kao opšti akti, donose se u slučajevima kada je to izričito utvrđeno Zakonom i ovim Statutom, kao i u drugim slučajevima kada se na opšti način uređuju pitanja od značaja za ostvarivanje ciljeva Udruženja.

Član 62.

Pravilnikom se na opšti način uređuju odnosi između članova Udruženja, kao i međusobni odnosi organa Udruženja u ostvarivanju njihovih nadležnosti.



Član 63.

Poslovnikom se bliže uređuje način rada organa Udruženja u zvršavanju njihovih nadležnosti utvrđenih Statutom.
Član 64.

Originalni primjerci opštih akata Udruženja čuvaju se u arhivi Udruženja.

Pečat Udruženja
Član 65.

Udruženje ima pečat, okruglog oblika, promjera 4 cm. Uz rub pečata u gornjem polukrugu upisan je latinicom i ćirilicom puni naziv Udruženja. U središnjem dijelu pečat sadrži znak Udruženja.

Član 66.

Ukoliko Udruženje ima više pečata, svaki pečat se označava odgovarajućim brojem.
Uruženje će donijeti Pravilnik kojim se bliže uređuje način upotrebe i čuvanja pečata Udruženja.

Zastupanje Udruženja

Član 67.

Udruženje zastupa Predsjednik udruženja.
U poslovima kojima se otuđuju ili opterećuju nepokretnosti Udruženja, Predsjednik je dužan pribaviti prethodnu saglasnost Skupštine Udruženja.

Član 68.

Udruženje može donijeti odluku kojom će ovlastiti i druga lica da zastupaju Udruženje.
Odlukom iz prethodnog stava Udruženje će utvrditi i ovlaštenja, odnosno ograničenja ovlaštenog lica u zastupanju Udruženja.
Član 69.

U postupcima u kojima Udruženje učestvuje kao stranka radi ostvarivanja svojih prava, dužnosti i odgovornosti pred nadležnim organima, Predsjednik Udruženja može dati pismenu punomoć za zastupanje advokatu ili drugom stručnom licu.
Statusne promjene

Pripajanje, razdvajanje i transformacija Udruženja

Član 70.

Udruženju se može pripojiti drugo udruženje i Udruženje se može pripojiti drugom udruženju.
Udruženje se može razdvojiti na dva ili više Udruženja.
Udruženje se može transformisati u Udruženje od javnog interesa.

Član 71.

Odluka o pripajanju, razdvajanju ili transformaciji donosi Skupština Udruženja na prijedlog Predsjednika Udruženja.
Odlukom iz prethodnog stava se reguliše naročito:

• naziv Udruženja koja nastaju razdvajanjem, odnosno naziv Udruženja kome se Udruženje pripaja ili naziv Udruženja nakon transformacije u Udruženje od javnog interesa, kao i sjedište i adresu;
• podjela imovine, prava i obaveza;
• ciljevi Udruženja nakon razdvajanja, pripajanja ili transformacije;
• imena osoba ovlaštenih za obavljanje poslova u podnošenju zahtjeva za upis u registar izvršene transformacije Udruženja.

Član 72.

Odluka iz prethodnog člana Statuta smatra se usvojenom kada je na sjednici Skupštine prihvati više od polovine od ukupnog broja članova Udruženja.

Prestanak rada Udruženja

Član 73.

Udruženje može prestati sa radom dobrovoljno ili po sili zakona.

Član 74.

Udruženje prestaje sa radom dobrovoljno, ako Skupština dvotrećinskom većinom svih članova Udruženja donese odluku o raspuštanju Udruženja.

Član 75.

Istovremeno sa odlukom o raspuštanju Udruženja, Skupština donosi plan likvidacije Udruženja, kojim se utvrđuje raspored imovine, prava i obaveze Udruženja, u skladu sa Statutom Udruženja.
Skupština imenuje likvidatora Udruženja čija dužnost je da se stara o izvršenju plana likvidacije i koji je ovlašten da zastupa Udruženje u postupku likvidacije i u podnošenju zahtjeva za prijavu prestanka rada Udruženja nadležnim organima.

Član 76.

U postupku likvidacije Udruženja iz imovine Udruženja izmiriće se sve dospjele zakonske obaveze, kao i obaveze nastale prema drugim povjeriocima Udruženja, a eventualna preostala imovina rasporedit će se na članove Udruženja srazmjerno njihovom doprinosu u plaćanju članarine.

Prelazne i završne odredbe
Član 77.

Ovaj Statut stupa na snagu danom usvajanja na Osnivačkoj skupštini Udruženja, a primjenjivaće se od dana upisa Udruženja u Registar kod nadležnog ministarstva.

Član 78.

Predsjedavajući Osnivačke skupštine potpisuje 6 primjeraka ovog Statuta.
Svi primjerci iz prethodnog stava smatraju se originalima.

Br. _______
Mjesto i datum: 04.02.2011 godine                     PREDSJEDAVAJUĆI SKUPŠTINE
Sarajevo                                                                           Prof.dr Halima Resić

Stražnja korektivna spondilodeza - metod izbora operativnog tretmana skolioza

Doc. dr Mirza Bišćević...............................................................1

Prof. dr Farid Ljuca ......................................................................2

Prof. dr Azmi Hamzaoglu...........................................................3

Prof. dr Julius Fernandez...............................................................4
Mr. sci dr Merita Tirić...................................................................5
Dr Barbara Smrke..........................................................................6
Prof. dr Dragica Smrke..................................................................7

1 Klinika za ortopediju i traumatologiju, KCUS
2 Katedra za fiziologiju, Medicinski fakultet u Tuzli
3 Istanbul Spine Centar, Florence Nightingale Hospital, Sisli, Istanbul, Turska
4 Semmes-Murphey Neurological&Spine Institute, Memphis, TN, USA
5 Klinika za neurologiju, KCUS
6 Klinika za neurohirurgiju, Klinički centar Ljubljana, Slovenija
7 Klinika za traumatologiju, Klinički centar Ljubljana, Slovenija

Kontakt adresa:
Doc. dr Mirza Bišćević
Sarajevo, Bosna i Hercegovina

Sažetak:
Adoloscentne idiopatske skolioze – AIS preko 40° po Cobbu, u pravilu se liječe operativno. Do sada najčešće upotrebljavane korektive spondilodeze su: spondilodeza po Harringtonu (sa kukicama), spondilodeza po Luqe-u (sa sublaminarnim žicama), te prednja korektivna spondilodeza (sa transkorporalnim vijcima). U zadnje vrijeme sve se više popularizira stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima. Cilj ovog rada je prikazati prednosti i nedostatke stražnje spondilodeze kod operativne korekcije skolioza i uporediti je sa ostalim tipovima operativnog tretmana. Dvadesettri pacijenata je uključeno u ovu studiju, prosječne starosti 15 godina (10-32 godine), dominantno ženskog spola. Analizirani su brzina i kvalitet postoperativnog toka kod AIS pacijenta koji su operirani stražnjom korektivniom spondilodezom na Klinici za ortopediju i traumatologiju KCUS-a u zadnje tri godine. Dužina postoperativne hospitalizacije kod pacijenata sa stražnjom korektivnom spondilodezom sa transpedikularnim vijcima iznosila je 7 dana, što je znatno kraće u poređenju sa ostalim metodama. Zapažen znatno brži opći oporavak, povratak u normalne životne tokove, krajnji estetski i funkcionalni rezultat je bio superiorniji, te nije bilo potrebe za revizionim operativnim zahvatima. Zaključak ovog rada jeste da stražnja korektivna spondilideza sa transpedikularnim vijcima kod AIS pacijenata je metoda izbora, ukoliko su ispunjene sve pretpostavke njenog pravilnog izvođenja.
Ključne riječi: skolioza, stražnja spondilodeza, oporavak, transpedikularni vijak, kičma.


The posterior corrective spondylodesis – method of choice of surgical scoliosis treatment

Abstract:
The adoloscent idiopatic scoliosis – AIS over 40° measured by Cobb, are treated by surgery. Most frequently are used corrective spondylodesis by Harrington (with hooks), by Luqe (with wires), anterior spondylodesis (with transcorporal screws). In last two decades, the posterior corrective spondylodesis by transpedicular screws is popularised. Aim of this work is to present advantages and disadvantages of posterior corrective spondylodesis of scoliosis. Twentythree patients have been included in this study, awerage age of 15 y. (10-32), mostly female gender. The dinamic and quality of postoperative flow after posterior corrective spondylodesis have been analysed at the AIS patients on the Dept. of orthopedics and traumatology, Clinical centre University of Sarajevo during last three years. The length of postoperative hospitalisation in the analised group was 7 days, compared with results achieved by other methods. Faster recovery, returning to life activitis, final estetic and functional result were superior, and there was no need for revision surgery. Conclusion of this work is that posteror corrective spondylodesis by transpedicular screws at the AIS patients is method of choice, if all requirements of correct performing of that method are met.
Key words: scoliosis, posterior spondylodesis, recovery, transpedicular screw, spine.

Uvod:
Skolioza je trodimenzionalna deformacija kičme sa postraničnim otklonom serije pršljenova od srednje linije u frontalnoj ravni i torzionom deformacijom pršljenova, rebara i cijeloga trupa u pravcu apeksa krivine. To je bolest rasta kičme koja ima za posljedicu iskrivljenje kičme, obično nastaje između 10. i 14. godine, u periodu kada dijete najbrže raste i naziva se adolescentna idiopatska skolioza – AIS. Uglavnom su dekstrokonvksne torakalne krivine, praćene sa torakalnom hipokifozom (≤ 20°), a preko 75% skolioza su nepoznatog razloga nastanka (idiopatska, primarna)(1). Rizici progresije su mlađa dob, ženski spol, dupla kriva, veća kriva, a nastaju 4 puta češće kod djevojčica (2).
U obradi ovih pacijenata osnov su dobra anamneza (podaci o pojavi menarhe, odnosno aksilarne dlakavosti, ostalih bolesti i deformiteta) i klinički pregled (promatranje svučenog pacijenta sa sve četiri strane, prominencija rebara, asimetrija grudi, balans ramena i zdjelice, dužina i pokretljivost nogu, test preklona za razlikovanje strukturalnih od nestrukturalnih skolioza koji je pozitivan kod krivina ≥7° u 74-100% ispitivača)(Slika 1.). RTG se radi samo kod jasno pozitivnog testa preklona (PA snimci od T1 do S1, profilni snimak po potrebi) uz određivanje stepena zakrivljenosti - Cobbovog ugla i stepena zrelosti ilijakalnih apofiza - Risserovog znaka od 0 do 5 (3). Atipični znaci su sinistrokonveksna torakalna kriva (intramedularna patologija), angularna kriva (neurofibromatoza), Cobb ≥100° (Sy Marfan), hemi ili blok vertebra (kong.skolioza), te je potrebna dodatna dijagnostika kod sekundarnih skolioza.
Slika 1. Klinički izgled pacijentice sa desnom torakalnom skoliozom od 111º.
Praćenje je najčešći vid liječenja AIS-a i to samo kada je Cobb ugao ≤25° i Risser ≤4 (koštano nezreli) sa privljatljivim izgledom, odnosno sa Cobb uglom ≤45° i Risser=5 (koštano zreli) i umjerenim deformitetom. Kontrole se rade svakih 4-6 mjeseci kod prve grupe pacijenta (češće kontrole u periodu pubertetskog zamaha rasta) i svakih 1-5 godina kod druge grupe pacijenata Nije dokazano da na tok bolesti utiču: fizikalna terapija, elektrostimulacija, rehabilitacija, balet i sl. (4). Ortoze ne smanjuju krivu već samo spriječavaju dalju progresiju kod 75% pacijenata i koriste se za liječenje idiopatskih skolioza sa Cobb uglom 25°- 40° i dokazanom progresijom (povećanje Cobb-ovog ugla za više od 5° u odnosu na prethodni nalaz). Indikacije za ortozu jesu: najmanje jedna godina preostalog rasta, Cobb ugao 25°-35º, fleksibilan deformitet, podnošenje ortoze, 50% korekcija u ortozi, dok su kontraindikacije skeletna zrelost, torakalna lordoza, krivina veća od 45°, neprihvatanje nošenja ortoze, gojaznost, kongenitalne skolioze. Pacijenti se žale na teškoće nošenja korzeta u 38-100% slučajeva, a korzet stvara i psihičko opterećenje. Ortoze se trebaju nositi 24 sata dnevno i skidati samo dva puta po 20 minuta radi razgibavanja trupa ili kupanja, sve do završetka rasta (5. stepen Risser-a, odnosno dvije godine nakon menarhe ili pojave aksilarne dlakavosti kod dječaka). Pred kraj rasta mogu se nositi 12-16h dnevno. Najčešće se koristi Boston TLS ortoza, ako je apeks ispod Th8, rijeđe nočna ortoza u hiperkorekciji (Charleston), a izuzetno rijetko CTLS ortoza (Milwoki), samo ako je apeks iznad Th8 (5,6). Operativni tretman je indiciran kod skeletno nezrelih pacijenata sa Cobb uglom ≥40 -45°, skeletno zrelih sa torakalnom krivom većom od 50° i lumbalnom većom od 40°. Duple krive se bolje toleriraju, dječaci lakše podnose ovaj deformitet. AIS preko 40° po Cobbu, liječe se operativno – korektivnom spondilodezom. Nekada su to bile straznja spondilodeza po Harringtonu (sa kukicama), po Luqe-u (sa sublaminarnim žicama), te prednja spondilodeza (sa transkorporalnim vijcima)(7).
Shodno iskustvima autora i literarnim podacima u zadnjih 15 godina, stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima daje najbolji postoperativni klinički i radiološki rezultat (8,9). Cilj ovog rada je prikazati postoperativni tok kod pacijenata čija je skolioza korigirana uz pomoć transpedikularne fiksacije kičme, te uporediti sa tokom oporavka nakon ostalih vrsta korektivnih spondilodeza.
Materijal i metode:
Dvadesettri pacijenata kojima je učinjena stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima bili su prosječne starosti 15 godina (10-32 godine), većinom ženskog spola (18:5). Uslovi za uključivanje u studiju bili su: stražnja korektivna spondilodeza transpedikularnim vijcima učinjena zbog AIS na Klinici za ortopediju i traumatologiju KCUS-a u periodu mart 2008 - mart 2011, odsustvo faktora koji bi mogli uticati na mjerene parametre (ostale teže funkcionalne i sistematske bolesti i stanja), kompletnost pisane i slikovne dokumentacije iz koje se mogu dobiti mjereni parametri. Preoperativno, bilo je obavezno učiniti RTG slike u PA projekciji cijele kičme u desnoj i lijevoj laterofleksiji, te trakcioni RTG snimak kako bi se ocijenila fleksibilnost krive (10). Magnetna rezonanca kičmene moždine vršena je radi isključivanja intramedularne patologije (Arnold-Chiari malformacija, tether cord, hidromijelija, diplomijelija i sl.; Slika 2.)(11).

Slika 2. MR prikaz tether corda, diplomijelije i hidromijelije, odnosno siringomijelije.
Operativni zahvati su izvedeni u općoj anesteziji i u abdominalnom dekubitusu, sa stražnjim subperiostalnim pristupom na torakalnu, odnosno lumbalnu kičmu. Kod pacijenata za izraženom rebarnom grbom (Cobb ugao≥70º), uz korekciju deformiteta kičme vršena je i resekcija prominirajućih djelova rebara - torakoplastika. U slučajevima 'tvrđih', tj. nefleksibilnih krivina korištena je halofemoralna trakcija (12), a u slučajevima krivina preko 100 stepeni mjereno po Cobbu ili prisustva intramedularne patologije korištena je i MEP neuromonitorizacija (Slika 3.)(13).
Slika 3. Uredan intraoperativni nalaz provodljivosti motornih puteva kičmene moždine –MEP
Vijci su postavljani 'free hand' metodom, a u najdelikatnijim slučajevima je korišten i mobilni RTG aparat. Korišteni su klasični manervri korekcije: manuelni pritisak, upotreba listeza vijaka, derotacija šipke, serija kompresija i distrakcija, te segmentnih derotacija (14). Najčešće korišteni implantati su bili firme Neurofrance^®, sa svojim poliaksijalnim titanijskim vijcima (Slika 4.).
Slika 4. Transpedikularni vijci se spoje deblom preko kojeg se apliciraju korektivne sile
Postavljana su dva subfascijalna drena, a šavovi su bili produžni (Vicryl) po slojevima (miolema, fascija, potkoža, subkutis i intradermalni sloj). Drenovi su pustani intermiteno, svakih 6 sati po 15 minuta, a odstranjeni nakon što je sekrecija opala na manje od 100 ml/12h, obično treći postoperativni dan. Konci su odstranjivani nakon dvije sedmice.


Rezultati:
Prosječna starost pacijenata je bila 15,5 godina (10-32), a zakrivljenost skolioze - Cobb ugao 73° (40°-111°). U prosjeku, ukupni operativni i postoperativni gubitak krvi iznostio je 1,6 l (0,2-3,7 l), dužina operacije 4,5 sati (2,5-8 sati), broj instrumentiranih segmenata 11,7 (10-18) i postoperativna hospitalizacija 7 dana (4-14 dana). Prosječan stepen korekcije Cobb ugla je bio 77% (59%-100%), odnosno postoperativni ugao po Cobbu iznosio je 18º (0-36º), ovisno o starosti pacijenta i preoperativnoj zakriljenosti - Cobb uglu. Dan nakon operacije pacijenti su bili sposobni sjediti i hodati, dok za dvije do tri sedmice su bili uključeni u sve životne aktivnosti osim većih naprezanja i bavljenja sportom. Povratak punim aktivnostima je bio nakon 6,5 mjeseci (3-12 mj.). Klinički rezultat, odnosno subjektivni osječaj izgleda leđa pacijenata bio je pozitivan kod svih pacijenata (mjeren ocjenom 0-5); nije bilo pacijenata sa oslabljenom kardiorespiratornom funkcijom nakon operacije (Slika 5., Tabela 1.), niti je bilo pacijenata kojima je trebala reoperacija.
.
Slika 5. Klinički i RTG nalaz neposredno prije i nakon operacije skolioze od 111º

Tabela 1. Pregled kvantitativnih parametara tretmana skolioze analiziranom metodom

	prosjek	SD	min.	max.
dob pacijenta (godine)	15,5	4,1	10	32
preop. Cobb ugao (°)	73	13	40	111
gubitak krvi (l)	1,6	0,7	0,2	3,7
broj fuzioniranih pršljenova	11,7	1,8	10	18
dužina operacije (sati)	4,5	0,9	2,5	8
postop. hospitalizacija (dana)	7	1,3	4	14
korekcija Cobb ugla (%)	77	11	59	100
postop. ugao po Cobbu (°)	18	2,0	0	36
bez limitiranih aktivnosti (mjeseci)	6,5	1,2	3	12
osjećaj izgleda (ocjena 0-5)	4,6	0,4	3	5

Diskusija i zaključak:
Ovaj rad je pokazao da su pacijenti kojima je učinjena stražnja korektivna spondilodeza zbog AIS, u pravilu djevojčice u doba pubertetskog razvija ili neposredno nakon toga sa izraženim skolioticnim deformitetom kičme (Cobb ugao 73°). U prosjeku, operativna korekcija tog deformiteta pretpostavljala je boravak u bolnici desetak dana, te operaciju u trajanju oko 4 sata, sa prosječnim gubitkom krvi od 1,6 l i fuziju 12 segmenata kičme. Pacijenti su bili veoma zadovoljni izgledom kičme, jer je Cobb ugao smanjen za 4 puta, odnosno stepen zakrivljenosti je sveden ispod mjere koja ukazuje na kliničku vidljivost izraženog deformiteta (18º). Dan nakon operacije prosječan pacijent je sjedio i hodao, dok za dvije do tri sedmice je bio uključen u pune životne tokove uz izbjegavanje većih tjelesnih naprezanja i sporta. Povratak punim aktivnostima bez ograničenja je bio nakon pola godine, dok nije bilo pacijenata sa oslabljenom kardiorespiratornom funkcijom, niti pacijenata kojima je trebala reoperacija. Intraoperativnih i postoperativnih komplikacija bilo koje vrste nije bilo. Stražnja korektivna spondilodeza sa transpedikularnim vijcima se je pokazala kao metoda koja daje odličan klinički i radiološki rezultat kod pacijenata sa adolescentnom idiopatskom skoliozom, ali i kod drugih tipova skolioza, ukoliko su ispunjene sve pretpostavke njenog pravilnog izvođenja (9,12).
Ukoliko poredimo ovu metodu koja koristi transpedikularne vijke sa drugim operativnim metodama, koje su se upotrebljavale ili se jos uvijek upotrebljavaju u liječenju AIS, možemo konstatirati sljedeće. Kod prednje korektivne spondilodeze neophodan je ulazak u toraks, odnosno retroperitoneum, dok kod Harington-ove i Luqe-ove stražnje spondilodeze ulazi se vrhom kukice odnosno provučenom žicom u medularni kanal kičmenog stuba. Posljedica ovoga jeste stvaranje jakih priraslica što čini reoperaciju iznimno teškom i rizičnom. Sa druge strane, postavljanje transpedikularnog vijka ne pretpostavlja otvaranje bilo kakvih tjelesnih šupljina, brže se izvodi, a vijak prolazi kroz sve tri kolumne koštanog dijela pršljena, te se preko njega mogu primjeniti mnogo veće sile nego preko ostalih implantata koji se ukotvljuju na tankoj laminarnoj kosti ili spongioznom trupu pršljena. Reoperacija nakon stražnje korektivne spondilodeze sa transpedikularnim vijcima je znatno lakša, jer je potrebno samo osloboditi matice na vijcima, ponovno učiniti manuelnu korekciju položaja kičme i oblika debla, te fiksirati u novom, željenom položaju.
Nestabilnost konstrukta, mala ili nikakva torakalna kifoza sa posljedično smanjenom lumbalnom lordozom, poznatija kao „flat back“, zatim nemogućnost potpune korekcije i derotacije su bili problemi koji su se javljali pri upotrebi laminarnih, pedikularnih i transferzalnih kukica. Neurološki deficiti i jaka koštana fuzija i gotovo nemoguća revizija su bili nedostaci Luqe-ove metode sa sublaminarnim žicama. Prednje instrumentacije imale su za posljedicu rizičnu reviziju, pucanje implantata u gotovo 30% slučajeva zbog pseudoartroza, dok su spirometrijski parametri plućne funkcije bili smanjeni i dvije godine nakon prednje instrumentacije skolioze (15,16). Razvojem operativne tehnike stražnje korektivne spondilodeze sa transpedikularnim vijcima prevaziđeni su navedeni nedostaci ostalih operativnih metoda.
Dodatna, odnosno glavna prednost ove metode jeste veoma brz oporavak pacijenta što je i pokazala ova studija. Nakon svega pola godine pacijenti su se vratili svim životnim aktivnostima, a nakon godinu dana ovi pacijenti u pravilu nisu imali nikakvih funkcionalnih ograničenja u životu. Negativna strana ove metode jeste dugotrajna edukacija za njeno izvođenje. Ova metoda je tehnički zahtjevnija i ima veoma blag uspon na “learning curve”. Međutim, uz adekvatnu obuku i iskustvo tima koji je prakticira, upotrebu kvalitetnih sistema, te kvalitetnu opremu u operacionim salama (C-luk i neuromonitorizacija) prevazilaze se njeni nedostaci. Čak i one indikacije koje su prije bile rezervirane za prednji pristup sada se operiraju ovom metodom. Npr., kod nefleksibilnih skolioza i skolioza preko 90º, kojima je potrebno učiniti „prednje popuštanje“ (resekcije intervertebralnih diskova, prednjeg i stražnjeg longitudinalnog ligamenta), sve se češće popularizira stražnji pristup bez prethodne torakotomije (17-21). To je moguće jer su u zadnje vrijeme usavršene tehnike raznih vrsta osteotomija (PSO, SPO) i vertebralnih resekcija (PVR) koje su učinile prednje popuštanje neportrebnim.
Torakolumbalne i lumbalne skolioze su se tradicionalno radile sprijeda zbog štednje distalnih lumblnih segmena. Sada, razvojem metoda široke fasektomije, sistema koji omogućuju veliku segmentnu derotaciju pojedinog pršljena i upotrebom brzih freza, straznja korektivna spondilodeza fuzionira isti broj segmenata kao i prednja, sa identičnim radiološkim rezultatom (22).
Stepen kliničke i radiološke korekcije, brzina oporavka, nepostojanje bilo kakvih ograničenja u životu pacijenta godinu dana nakon ove operacije, te odsustvo bilo kakvih komplikacija jesu više nego dovoljan razlog za uvođenje stražnje korektivne spondilodeze kao zlatnog standarda u liječenju svih deformiteta kičme.
Reference:

1. Weinstein SL, Dolan LA, Cheng JC, Danielsson A, Morcuende JA. Adolescent idiopathic scoliosis. 2008 May 3;371(9623):1527-37.
2. Ameri E, Behtash H, Mobini B, Omidi-Kashani F, Momeni B. Radiographic outcome of surgical treatment of adolescent idiopathic scoliosis in males versus females. 2008 Sep 6;3:12.
3. Tan KJ, Moe MM, Vaithinathan R, Wong HK. Curve progression in idiopathic scoliosis: follow-up study to skeletal maturity. Spine 2009 Apr 1;34(7):697-700.
4. Canavese F, Kaelin A. Adolescent idiopathic scoliosis: Indications and efficacy of nonoperative treatment. Indian J Orthop. 2011 Jan;45(1):7-14.
5. Heary RF, Bono CM, Kumar S. Bracing for scoliosis. 2008 Sep;63(3 Suppl):125-30.
6. Schiller JR, Thakur NA, Eberson CP. Brace management in adolescent idiopathic scoliosis. Clin Orthop Relat Res. 2010 Mar;468(3):670-8. Epub 2009 May 30.
7. Yadla S, Maltenfort MG, Ratliff JK, Harrop JS. Adult scoliosis surgery outcomes: a systematic review. Neurosurg Focus. 2010 Mar;28(3):E3.
8. Weiss HR. Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) - an indication for surgery? A systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2008;30(10):799-807.
9. Aronsson DD, Stokes IA. Nonfusion treatment of adolescent idiopathic scoliosis by growth modulation and remodeling. J Pediatr Orthop. 2011 Jan-Feb;31(1):S99-106.
10. Hamzaoglu A, Talu U, Tezer M, Mirzanli C, Domanic U, Goksan SB. Assessment of curve flexibility in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2005 Jul 15;30(14):1637-42.
11. Ozturk C, Karadereler S, Ornek I, Enercan M, Ganiyusufoglu K, Hamzaoglu A. The role of routine magnetic resonance imaging in the preoperative evaluation of adolescent idiopathic scoliosis. Int Orthop. 2010 Apr;34(4):543-6. Epub 2009 Jun 9.
12. Hamzaoglu A, Ozturk C, Aydogan M, Tezer M, Aksu N, Bruno MB. Posterior only pedicle screw instrumentation with intraoperative halo-femoral traction in the surgical treatment of severe scoliosis (>100 degrees). Spine 2008 Apr 20;33(9):979-83.
13. Pastorelli F, Di Silvestre M, Plasmati R, Michelucci R, Greggi T, Morigi A, Bacchin MR, Bonarelli S, Cioni A, Vommaro F, Fini N, Lolli F, Parisini P. The prevention of neural complications in the surgical treatment of scoliosis: the role of the neurophysiological intraoperative monitoring. Eur Spine J. 2011 Mar 18.
14. Di Silvestre M, Parisini P, Lolli F, Bakaloudis G. Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine 2007 Jul 1;32(15):1655-61.
15. Verma K, Lonner BS, Kean KE, Dean LE, Valdevit A. Maximal pulmonary recovery following spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: how do anterior approaches compare? Spine 2011 Feb 4.
16. Graham EJ, Lenke LG, Lowe TG, Betz RR, Bridwell KH, Kong Y, Blanke K. Prospective pulmonary function evaluation following open thoracotomy for anterior spinal fusion in adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2000 Sep 15;25(18):2319-25.
17. Good CR, Lenke LG, Bridwell KH, O'Leary PT, Pichelmann MA, Keeler KA, Baldus CR, Koester LA. Can posterior-only surgery provide similar radiographic and clinical results as combined anterior (thoracotomy/thoracoabdominal)/posterior approaches for adult scoliosis? Spine 2010 Jan 15;35(2):210-8.
18. Davis MA. Posterior spinal fusion versus anterior/posterior spinal fusion for adolescent idiopathic scoliosis: a decision analysis. Spine 2009 Oct 1;34(21):2318-23.
19. Dobbs MB, Lenke LG, Kim YJ, Luhmann SJ, Bridwell KH. Anterior/posterior spinal instrumentation versus posterior instrumentation alone for the treatment of adolescent idiopathic scoliotic curves more than 90 degrees. Spine 2006 Sep 15;31(20):2386-91.
20. Luhmann SJ, Lenke LG, Kim YJ, Bridwell KH, Schootman M. Thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves between 70 degrees and 100 degrees: is anterior release necessary? Spine 2005 Sep 15;30(18):2061-7.
21. Betz RR, Shufflebarger H. Anterior versus posterior instrumentation for the correction of thoracic idiopathic scoliosis. Spine 2001 May 1;26(9):1095-100.
22. Geck MJ, Rinella A, Hawthorne D, Macagno A, Koester L, Sides B, Bridwell K, Lenke L, Shufflebarger H. Comparison of surgical treatment in Lenke 5C adolescent idiopathic scoliosis: anterior dual rod versus posterior pedicle fixation surgery: a comparison of two practices. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Aug 15;34(18):1942-51.